Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства Ивановской области
от 29.04.2019 N 166-п

Приложение 2
к Порядку
предоставления субсидий на возмещение части
затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей
на уплату страховой премии, начисленной
по договорам сельскохозяйственного страхования

Департамент сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

заявление

Полное наименование заявителя: __________________________________

________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя:

________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя:

________________________________________________________________

Место нахождения обособленного подразделения на территории Ивановской области *:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Платежные реквизиты заявителя: ИНН ______________________________

КПП _________________________ ОГРН (ОГРНИП) ___________________

Наименование кредитной организации ______________________________

р/с ______________________________ к/с ___________________________

ОКТМО _______________ БИК _____________ ОКВЭД ________________

Сумму субсидии на возмещение части затрат на уплату страховой премии, начисленной по договору сельскохозяйственного страхования, в размере:

____________________________________________________________ руб.,

(цифрами и прописью)

предоставленной в соответствии с

________________________________________________________________,

(наименование нормативного правового акта)

прошу перечислить страховой организации.

Полное наименование страховой организации:

________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail страховой организации:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Почтовый адрес страховой организации:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Платежные реквизиты страховой организации:

ИНН ____________________________________________________________

КПП ____________________________________________________________

ОГРН (ОГРНИП) __________________________________________________

Наименование кредитной организации _______________________________

р/с ______________________________ к/с ____________________________

ОКТМО ____________________ БИК ________________________________

ОКВЭД ____________________

Перечень прилагаемых документов:

- _______________________________________________________________;

- _______________________________________________________________;

- _______________________________________________________________.

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Согласен на обработку и использование персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (для индивидуальных предпринимателей).

Руководитель ____________________ (подпись)

_________________________ (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)

Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N _____________________ от ___________________ 20__ г.

(заполняется Департаментом сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области).".

* В случае если заявителем является юридическое лицо, обособленное подразделение которого находится и ведет производственную деятельность в сфере сельского хозяйства на территории Ивановской области.