Приложение 2. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача решения о согласовании или
об отказе в согласовании перепланировки и (или)
переустройства жилого помещения"

Форма заявления
на предоставление муниципальной услуги

Утв. Постановлением

Правительства Российской Федерации

от 28 апреля 2005 г. N 266

__________________________________________

(наименование органа местного

__________________________________________

самоуправления муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

От ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ____________________________________

(указывается полный адрес:

____________________________________________________________________ _______

субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

____________________________________________________________________ _______

улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

____________________________________________________________________ _______

Собственники (наниматели) жилого помещения: ___________________________

____________________________________________________________________ _______

Прошу разрешить

____________________________________________________________________ _______

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

__________________________________________ жилого помещения, занимаемого на основании

____________________________________________________________________ _______

(права собственности, договора найма, договора

____________________________________________________________________ _______

аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ________ 201__ г. по "__" ________ 201__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по _____ часов в ______________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" ________ ____ г. N ______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

--------------------------------

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ __

(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа

____________________________________________________________________ _______

на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

____________________________________________________________ на ___ листах;

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ______ листах (при необходимости);

6) иные документы: ____________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"___" _________ 201 г. (дата)	___________________ (подпись заявителя)	_______________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 201 г. (дата)	___________________ (подпись заявителя)	_______________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 201 г. (дата)	___________________ (подпись заявителя)	_______________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 201 г. (дата)	___________________ (подпись заявителя)	_______________________________ (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------- -------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ________________ 201__ г.

Входящий номер регистрации заявления ___________________________

Выдана расписка в получении документов "___" __________ 201__ г.

Расписку получил "___" _______________ 201__ г.

________________________________ (подпись заявителя)

__________________________________________ ___________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление)