Приложение 4. Форма согласия на обработку персональных данных гражданина, представляемого к награждению или поощрению администрации Ильинского муниципального района

Приложение 4
к постановлению
администрации Ильинского
муниципального района
от 24.04.2019 года N 111

Форма согласия
на обработку персональных данных гражданина, представляемого к награждению или поощрению администрации Ильинского муниципального района

В администрацию

Ильинского муниципального района,

п. Ильинское-Хованское, ул. Советская, д. 2

от __________________________________,

ФИО

____________________________________

проживающего(ей) по адресу:

____________________________________

____________________________________

документ, удостоверяющий личность:

____________________________________

серия ___________N _________________

когда, кем выдан ____________________

____________________________________

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Даю согласие на обработку администрацией Ильинского муниципального района Ивановской области своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной формах у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", с целью подготовки документов на награждение Почетной грамотой (Благодарственным письмом) администрации Ильинского муниципального района.

Согласие дано на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- должность и место работы;

- дата рождения;

- место рождения;

- домашний адрес;

- сведения об образовании (с указанием года окончания учебного заведения, наименования учебного заведения, специальности по диплому);

- ученая степень, ученое звание;

- сведения о трудовой деятельности;

- сведения о наградах (поощрениях) и званиях (с указанием даты и номера документа, подтверждающего награждение (поощрение)).

Действия с моими персональными данными при подготовке документов о награждении Почетной грамотой (Благодарственным письмом) администрации Ильинского муниципального района включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в базе данных автоматизированной информационной системы администрации Ильинского муниципального района, их уточнение (обновление, изменение), обезличивание и передачу (распространение) сторонним организациям.

Настоящее согласие действует с даты его представления в администрацию Ильинского муниципального района до даты его отзыва. Отзыв настоящего согласия осуществляется в письменной форме путем подачи письменного заявления в администрацию Ильинского муниципального района.

"___" __________ ______ г.

_________________ (подпись)

______________________ (фамилия, инициалы)