Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента социальной
защиты населения
Ивановской области
от 06.05.2019 N 54

Приложение 1
к Административному регламенту

Форма

Руководителю территориального

управления социальной защите населения по

_______________________________________

_______________________________________

(ф.и.о. руководителя ТУ СЗН)

_______________________________________

(ф.и.о. заявителя, полностью)

__________________________ года рождения,

проживающ __ по адресу:_________________

_______________________________________

зарегистрирован________________________

_______________________________________

Паспорт________________________________

_____________выдан "____" _____________г.

_______________________________________

_______________________________________

заявление.

Прошу на основании статьи 67 Семейного кодекса Российской Федерации обязать

____________________________________________________________________ ,

(Ф.И.О. родителей/одного из родителей)

проживающ_____ по адресу: ______________________________________________________,

не чинить мне препятствий в общении с несовершеннолетним(ей)

____________________________________________________________________ _________,

(Ф.И.О., дата рождения)

проживающ_____ по адресу: ___________________________________________________,

приходящимся мне ___________________________________________________________,

(степень родства)

осуществляемом в следующем порядке: _____________________________________________.

(указывается желаемый порядок общения с ребенком)

"__" ___________ 20__ г (дата)

______________________________ (подпись)