Приложение 3

Приложение 3
к приказу
Департамента социальной
защиты населения
Ивановской области
от 06.05.2019 N 55

Приложение 4
к Административному регламенту

Утверждена
приказом
Министерства просвещения
Российской Федерации
от 16.01.2019 N 17

Форма

Бланк органа опеки и попечительства

Дата составления заключения

Заключение
органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

____________________________________________________________________ _

Дата рождения _______________________________________________________

Адрес места жительства _______________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Адрес места фактического проживания __________________________________

____________________________________________________________________ _

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

Характеристика семьи (в частности, состав, наличие детей с указанием возраста, опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к временной передаче ребенка (детей) в семью) _________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Образование и профессиональная деятельность __________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих временной передаче ребенка (детей) в семью) ____________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Мотивы для временной передачи ребенка (детей) в семью __________________

____________________________________________________________________ _

Наличие в документах, представленных гражданином ______________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

обстоятельств, препятствующих временной передаче ребенка (детей) в его семью

____________________________________________________________________ _

(не имеются/имеются с указанием конкретных обстоятельств)

Заключение о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью гражданина

____________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________________________________ _

(возможно/возможно без пребывания в жилом помещении гражданина/невозможно с указанием причин)

____________________ (уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления (если законом субъекта Российской Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительству в соответствии с федеральными законами)

__________________ (подпись)

____________________ (Ф.И.О.)