Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента социальной
защиты населения
Ивановской области
от 06.05.2019 N 55

Приложение 1
к Административному регламенту

Утверждена
приказом
Министерства просвещения
Российской Федерации
от 16.01.2019 N 17

Форма

В орган опеки и попечительства

от _______________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление
гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Я ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), в том числе имевшиеся ранее, в именительном падеже)

____________________________________________________________________ _

(число, месяц, год и место рождения)

Гражданство ______________ Документ, удостоверяющий личность: _________________

____________________________________________________________________ _

(серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства _______________________________________________________

(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк)

Адрес места пребывания ______________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания ____________________________________________

____________________________________________________________________ _

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

____________________________________________________________________ _

(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее, в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской Федерации, обучался(лась)

Номер телефона _____________________________________________________________

(указывается при наличии)

Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного преследования:

не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей)

прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей)

____________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне временно взять ребенка (детей) в свою семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

____________________________________________________________________ _

(указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

К заявлению прилагаю следующие документы:

копия документа, удостоверяющего личность

справка лечебно-профилактической медицинской организации об отсутствии инфекционных заболеваний в открытой форме или психических заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма либо заключение по форме N 164/у (заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) *

Иные документы:

1.

2.

3.

_________________________________

* Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.06.2014 N 290н "Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.07.2014, регистрационный N 33306).