Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Департамента социальной
защиты населения
Ивановской области
от 06.05.2019 N 55

Приложение 3
к Административному регламенту

Утверждена
приказом
Министерства просвещения
Российской Федерации
от 16.01.2019 N 17

Форма

Бланк органа опеки

и попечительства

Дата составления акта

Акт
обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Дата обследования "____"________ 20 г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего обследование

____________________________________________________________________ _

Проводилось обследование условий жизни

____________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________________________ _,

(серия, номер, когда и кем выдан)

Дата и место рождения

____________________________________________________________________ _,

Адрес места жительства

____________________________________________________________________ _

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Адрес места фактического проживания и проведения обследования

____________________________________________________________________ _

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

Образование _________________________________________________________,

Профессиональная деятельность

____________________________________________________________________ _

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает _________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет ______ кв. м, состоит из _______ комнат, размер каждой комнаты:

_____ кв. м, ______ кв. м, ______ кв. м, на ______ этаже в _______этажном доме.

Качество дома (в частности, кирпичный, панельный, деревянный; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон) ___________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Благоустройство дома и жилой площади (в частности, водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон) ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _

Собственником (нанимателем) жилой площади является

____________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к гражданину)

Основания, подтверждающие право пользования жилым помещением, срок права пользования жилым помещением _____________________________________________________________________

(заполняется, если жилое помещение находится в собственности иных лиц)

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное): _____________________________________________________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, личных вещей

____________________________________________________________________ _

На жилой площади проживают (зарегистрированных по месту жительства гражданина и (или) проживают фактически):

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина

____________________________________________________________________ _

(в частности, характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей между собой)

Мотивы гражданина для временной передачи ребенка (детей) в свою семью

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Дополнительные данные обследования (в частности, состав, наличие детей с указанием возраста, опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к временной передаче ребенка (детей) в семью; опыт временного помещения в семью гражданина других детей; наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей; наличие заключения органа опеки и попечительства о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем); сведения о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации, психологического обследования гражданина)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Условия жизни гражданина _____________________________________________

____________________________________________________________________ _

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование

____________________ (уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления (если законом субъекта Российской Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительству в соответствии с федеральными законами)

__________________ (подпись)

____________________ (Ф.И.О.)