Приложение. Акт по итогам инвентаризации жилого помещения

Приложение
к Порядку
осуществления контроля за использованием
и сохранностью жилых помещений, нанимателями
или членами семей нанимателей по договорам
социального найма либо собственниками
которых являются дети-сироты и дети,
оставшиеся без попечения родителей,
за обеспечением надлежащего санитарного и
технического состояния жилых помещений, а также
осуществления контроля за распоряжением ими

Форма

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель территориального управления

социальной защиты населения

по _________________________________

(либо уполномоченное им лицо)

___________________________________

(Ф.И.О.)

"____" _______________ 20__ г.

"М.П."

АКТ
по итогам инвентаризации жилого помещения

Дата проведения обследования _______________________________________

Кем проведено обследование _________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей ________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Основания права пользования жилым помещением: ______________________

____________________________________________________________________

(собственник, сособственник жилого помещения с указанием доли собственности, или наниматель, член семьи нанимателя по договору социального найма)

Адрес нахождения жилого помещения___________________________________

Вид жилого помещения (комната в коммунальной квартире, квартира или дом, количество комнат, кирпичный/панельный/деревянный дом, этаж и т.д.)

____________________________________________________________________

Общая площадь жилого помещения ____________________________________

Жилая площадь ______________________________________________________

Процент износа (год постройки) _________________________________________

По данному адресу зарегистрированы: __________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения, степень родства, основания пользования жильем)

проживают: _________________________________________________________.

(Ф.И.О., дата рождения, степень родства, основания пользования жильем)

Задолженность по оплате коммунальных платежей ________________________.

Жилищно-коммунальные условия (нужное подчеркнуть):

- Требуется косметический ремонт.

- Требуется капитальный ремонт.

- Ремонт не требуется.

- Водопровод (имеется, отсутствует).

- Газоснабжение (централизованное, балонное, отсутствует).

- Горячее водоснабжение (центральное, колонка, отсутствует).

- Электричество (имеется, отсутствует).

- Отопление (центральное, газовый котел, печное, отсутствует).

- Канализация (центральная, выгребная яма, отсутствует).

Дополнения__________________________________________________________

(наличие стекол, сантехники, приборов центрального отопления, состояние пола и стен,

____________________________________________________________________

наличие протечек, санитарное состояние и т.д.)

Подпись лиц, проводивших проверку ___________________________________

(ФИО) (подпись)