Приложение N 2. Заявление о получении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о порядке
предоставления жилищно-коммунальных
услуг населению"

Главе Ивановского муниципального района

___________________________________________

Ф.И.О.

___________________________________________

наименование организации, юридический адрес,

контактный телефон

___________________________________________

для физических лиц - Ф.И.О., паспортные данные,

адрес по прописке, телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Подпись лица, подавшего заявление:

"___" _______ 20___ г. (дата)

_______________ (подпись заявителя)

___________________________ (расшифровка подписи заявителя)

______________________________________________

Заявка принята:

час. ____ мин. ____ "___" ____________ 20___ г. за N _____

Подпись уполномоченного лица

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю свое согласие на обработку персональных данных администрацией Ивановского муниципального района, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги.

Мне разъяснено, что не предоставление части вышеперечисленной информации или недостоверные данные являются основанием для отказа в оказании муниципальной услуги.

Настоящим подтверждаю достоверность представленных документов и сведений.

_______________________________________________

Подпись Заявителя (его полномочного представителя)

______________________________________________

М.П. "_____" ________________ 20___ г.