Приложение 1. Заявление на получение муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление сведений из реестра
муниципального имущества
городского округа Кохма"

В комитет по управлению

муниципальным имуществом и

муниципальным заказам администрации

городского округа Кохма

Для физического лица:

_______________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

______________________________

(адрес заявителя с указанием индекса)

______________________________

(контактный телефон)

Для юридического лица:

______________________________

(наименование юридического лица)

______________________________

(адрес заявителя с указанием индекса)

______________________________

(контактный телефон)

Заявление

Прошу предоставить выписку (справку) из реестра муниципального имущества городского округа Кохма на следующий объект:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Цель предоставления выписки: __________________________________________

____________________________________________________________________ __

Способ получения выписки: _____________________________________________

(на руки, по почтовому адресу, по электронному адресу)

Для физического лица:

"____"_______ 20____ г.

______________ (подпись)

_______________________ (расшифровка подписи)

Для юридического лица:

"____"_______ 20____ г.

______________ (подпись)

_______________________ (расшифровка подписи)

Приложение: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Даю свое согласие комитету по управлению муниципальным имуществом и муниципальным заказам администрации городского округа Кохма (далее - Комитет) на обработку своих персональных данных и подтверждаю что, давая такое согласие, я действую по своей воле и в своих интересах.

Даю свое согласие на следующих условиях:

1. Комитет осуществляет обработку персональных данных заявителя исключительно в целях предоставления муниципальной услуги "Предварительное согласование предоставления земельного участка".

2. Перечень персональных данных, передаваемых Комитету на обработку:

- фамилия, имя, отчество;

- паспортные данные;

- почтовый адрес;

- номер контактного телефона;

- адрес электронной почты.

3. Заявитель дает согласие на обработку Комитетом своих персональных данных, то есть на совершение действий с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а также на передачу такой информации третьим лицам в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон "О персональных данных").

4. Настоящее согласие действует бессрочно.

5. Настоящее согласие может быть отозвано Заявителем в любой момент в письменной форме.

6. Заявитель по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных в соответствии со статьей 14 Федерального закона "О персональных данных".

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"____" ___________ 20_______ г.

_________________ / Подпись

____________________ ФИО