Приложение 2. Форма заявки о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории городского округа Кохма

Приложение 2
к постановлению
администрации
городского округа Кохма
от __________________N ______

Форма заявки

В управление строительства и жилищно-

коммунального хозяйства администрации

городского округа Кохма

от __________________________________

(наименование юридического лица)

ИНН __________________________________

Адрес: _______________________________

______________________________________

Данные для связи с заявителем:

_______________________________________

_______________________________________

(указываются почтовый адрес и (или) адрес

электронной почты, а также по желанию

контактный телефон)

или

от ____________________________________

(Ф.И.О. полностью заявителя

и представителя заявителя, при его наличии)

Паспорт: серия _________ номер __________

Кем выдан _____________________________

Когда выдан

________________________

Почтовый адрес: ________________________

_______________________________________

Данные для связи с заявителем:

_______________________________________

Регистрационный N _________ от __________

Заявка
о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории городского округа Кохма

Прошу включить сведения о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов.

1. Данные о нахождении мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(адрес и или) географические координаты места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов)

2. Данные о технических характеристиках мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(сведения об используемом покрытии, площади, количестве размещенных или планируемых к размещению контейнеров или бункеров с указанием их объема)

3. Данные о собственнике мест (площадок) накопления твердых

коммунальных отходов:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование и основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц,

фактический адрес;

для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество (при наличии), основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, адрес регистрации по месту жительства;

для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации, адрес регистрации по месту жительства, контактные данные)

4. Данные об источниках образования твердых коммунальных отходов, которые складируются в местах (площадках) накопления твердых коммунальных отходов:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории) поселения, при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются твердые коммунальные отходы, складируемые в соответствующих местах (на площадках) накопления твердых коммунальных отходов)

Приложение:

1. схема размещения мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на карте масштаба 1:2000,

2. решение о согласии создания места (площадки) накопления ТКО, выданное уполномоченным органом N________ от _____________.

Заявитель: даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявке ________________________.

Согласие действует с момента подачи заявки до моего письменного отзыва данного согласия. Подтверждаю подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Способ получения результата заявления:_________________________

_____________ (дата)

_____________________ (подпись)

_____________________ (расшифровка подписи)