Приложение N 8. Примерный образец заявления о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию информационной конструкции для физических лиц в электронной форме

Приложение N 8
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку и эксплуатацию
рекламной или информационной конструкции
на территории Ивановского муниципального района"

Примерный образец заявления
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию информационной конструкции для физических лиц в электронной форме

Регистрационный N __________________

Дата регистрации _______________________

В____________________________________

(наименование муниципального образования)

__________________________________________

(Ф.И.О. заявителя, почтовый адрес

для направления ответа, телефон для связи)

Заявление

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию информационной конструкции на территории Ивановского муниципального района сроком на ____ лет.

Согласен на обработку и использование персональных данных в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (для индивидуальных предпринимателей).

Простая электронная подпись (или электронно-цифровая подпись уполномоченного лица до 01.07.2013)

_____________________________ (ФИО уполномоченного лица)

СВЕДЕНИЯ О ФИЗИЧЕСКОМ ЛИЦЕ

ФИО ______________________________________телефон__________________________

Паспортные данные __________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________________

ИНН/адрес регистрации _______________________________________________________

СВЕДЕНИЯ О МЕСТЕ УСТАНОВКИ ИНФОРМАЦИОННОЙ КОНСТРУКЦИИ

Кадастровый номер земельного участка в соответствии со Схемой размещения информационных конструкций на земельных участках независимо от форм собственности, а также на зданиях или ином недвижимом имуществе, находящихся в собственности Ивановского муниципального района

____________________________________________________________________ __________

Адрес_______________________________________________________________ __________

Тип конструкции ________________________________________________________________

Освещенность _________________________________________________________________

Размеры (длина, высота)_____________ Кол-во сторон ______ Общая площадь _________

Владелец места установки конструкции ____________________________________________

Правовое основание владения местом установки конструкции _________________________

____________________________________________________________________ ___________

Номер рекламного места в соответствии со Схемой размещения информационных конструкций на земельных участках независимо от форм собственности, а также на зданиях или ином недвижимом имуществе, находящихся в собственности Ивановского муниципального района, либо кадастровый номер здания, на котором будет размещена информационная конструкция__________________________________________

Для получения разрешения на установку и эксплуатацию информационной конструкции необходимо наличие следующих документов:

N	Наименование документа	Необх.	Налич.	Подпись должностного лица
1	Заявление о выдаче разрешения на установку информационной конструкции по установленной форме
2	Данные о Заявителе - физическом лице (копия всех страниц паспорта, при необходимости - доверенность, подтверждающая полномочия на действия от имени физического лица или юридического лица, и документ, удостоверяющий личность представителя)
3	Подтверждение в письменной форме согласия собственника либо иного законного владельца соответствующего недвижимого имущества на присоединение к этому имуществу информационной конструкции, если заявитель не является собственником или иным законным владельцем недвижимого имущества
4	Фотомонтаж информационной конструкции с привязкой к местности, выполненный в цвете, обзорный, в дневное время суток, вечернее
5	Проект информационной конструкции с надписью главного инженера проекта (ГИП) о соответствии технических решений проекта требованиям санитарно-гигиенических, экологических, противопожарных норм и безопасности для жизни и здоровья людей. В случае если установка информационной конструкции связана с выполнением видов работ по проектированию, строительству, реконструкции объектов капитального строительства, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, проект информационной конструкции должен быть выполнен организацией, имеющей свидетельство о допуске к соответствующим видам работ
6	Данные о государственной регистрации юридического лица
7	Дорожная фотосхема размещения информационной конструкции (для отдельно стоящих информационных конструкций) с привязкой к окружающей застройке, элементам благоустройства, проезжей части и тротуарам, дорожным знакам, ранее установленным информационных конструкциям с согласованиями служб - владельцев инженерных коммуникаций
8	Правоустанавливающие документы, подтверждающие право собственности или иные законные права на недвижимое имущество, к которому присоединяется информационная конструкция
9	Заключение уполномоченных органов о согласовании установки информационной конструкции

Документы, перечисленные в пунктах 1 - 5 предоставляются Заявителем в обязательном порядке. Каждый документ должен иметь отметку о дате его подачи и быть заверен подписью Заявителя.

Документы, перечисленные в пунктах 6 - 9 либо предоставляются Заявителем самостоятельно, либо запрашиваются Специалистом в уполномоченных органах по каналам межведомственного или внутриведомственного взаимодействия.