Приложение N 1. Примерную форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения в многоквартирном доме

Приложение N 1

к постановлению

Администрации города Иванова

от 20.05.2019 N 689

ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ)
ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
В МНОГОКВАРТИРНОМ ДОМЕ

В Администрацию города Иванова

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения в многоквартирном доме

от _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(указывается собственник нежилого помещения или уполномоченное им лицо либо собственники нежилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия, прилагаемого к заявлению.

Место нахождения нежилого помещения: _____________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, помещение, подъезд, этаж)

Собственник(и) нежилого помещения: _________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Прошу разрешить __________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

нежилого помещения согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ: с "__" _____ 20 __ г. по "__" ___ 20 __ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ: с ___________ час. до _________ час.

и с ________________ час. до _______________ час. в ___________________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.__________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ______

_____________________________________________________________ на _______ листах;

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое нежилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

2. проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения на _______ листах;

3. протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме о согласии всех собственников помещений в многоквартирном доме на переустройство и (или) перепланировку нежилого помещения (представляется в случае, если переустройство и (или) перепланировка нежилого помещения в многоквартирном доме невозможны без присоединения к данному помещению части общего имущества в многоквартирном доме);

4. поэтажный план с экспликацией переустраиваемого и (или) перепланируемого нежилого помещения на _______ листах;

5. заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения (представляется в случаях, если такое нежилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ___ листах;

6. иные документы: ______________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ___________ 20 __ г. (дата)	____________________ (подпись заявителя)	_____________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"___" ___________ 20 __ г. (дата)	____________________ (подпись заявителя)	____________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"___" ___________ 20 __ г. (дата)	__________________ (подпись заявителя)	____________________________ (расшифровка подписи заявителя)

Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление:

Документы представлены на приеме "_____" __________ 20 __ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________

Выдана расписка в получении документов

Расписку получил "_____" __________ 20 __ г.

________________________________________

(подпись заявителя)

______________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись должностного лица, принявшего заявление)

Отметка об уведомлении: М.П.

____________________________________________________________________ __

должность, подпись, расшифровка подписи представителя ЖРЭУ, ТСЖ и др.