Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2

к Порядку
назначения ежемесячной доплаты
к пенсии, перерасчета ее размера, выплаты
и организации доставки лицам, замещавших
выборные должности городского округа Кохма

_____________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

_____________________________________________________

либо наименование должности, Ф.И.О. руководителя)

_____________________________________________________

от ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________________________

(должность заявителя)

Домашний адрес ______________________________________

_____________________________________________________

документ, удостоверяющий личность_____________________

N ____________ серия _________________________________,

когда, кем выдан ______________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

Телефон ______________________________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Даю администрации городского округа Кохма согласие на обработку своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации с целью рассмотрения вопроса и принятия решения комиссией по вопросам назначения ежемесячной доплаты к пенсии лицам, замещавшим выборную должность городского округа Кохма, осуществляющих свои полномочия на постоянной основе и предоставления пенсионного обеспечения в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", действующим законодательством Ивановской области и нормативно правовыми актами городского округа Кохма. Перечень персональных данных для обработки и передачи:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- данные документа, удостоверяющего личность;

- адрес места жительства (места пребывания);

- дата назначения пенсионного обеспечения;

- срок, на который установлена пенсия за выслугу лет;

- группа инвалидности;

- иные данные, необходимые для выплаты пенсии за выслугу лет.

Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего периода получения пенсионного обеспечения либо до моего отзыва в письменной форме путем подачи мной соответствующего заявления.

"_____" ___________ 20 ___ г.

__________________ Подпись

_______________________ ФИО