Приложение 1. Заявление на ежемесячную доплату к пенсии

Приложение 1
к Порядку
назначения пенсии
за выслугу лет, перерасчета
размера пенсии, выплаты и

организации доставки пенсии лицам,
замещавшим должности муниципальной
службы городского округа Кохма

(наименование органа местного самоуправления

_____________________________________________________

либо наименование должности, Ф.И.О. руководителя) _____________________________________________________

от _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________________________

(должность заявителя)

Домашний адрес ______________________________________

_____________________________________________________

Телефон _____________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с Решением Городской Думы городского округа Кохма от __________________20__ N __ "О пенсионном обеспечении лиц, замещавших выборные муниципальные должности и должности муниципальной службы городского округа Кохма".

Страховую пенсию по старости (инвалидности) (нужное подчеркнуть), назначенную по Федеральному закону 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (трудовую пенсию по старости (инвалидности), получаю в отделении Пенсионного фонда Российской Федерации по Ивановской области с ________________________________________________________________________.

(срок назначения страховой пенсии)

При назначении пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности) или ежемесячного пожизненного содержания, или дополнительного ежемесячного материального обеспечения в соответствии с законодательством Российской Федерации, Ивановской области или другого субъекта Российской Федерации, на основании решения представительного органа местного самоуправления, а также в связи с переходом со страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", на другой вид пенсий (пенсию по случаю потери кормильца, иной вид пенсии) или на пенсию других ведомств (по линии Министерства обороны, Министерства внутренних дел и иных ведомств), поступлении на оплачиваемую работу на государственную должность Ивановской области или государственную должность иного субъекта Российской Федерации, должность государственной гражданской службы Ивановской области или должность государственной гражданской службы иных субъектов Российской Федерации, государственную должность Российской Федерации, должность федеральной гражданской службы, выборную муниципальную должность, муниципальную должность муниципальной службы муниципального образования в Ивановской области или выборную муниципальную должность, муниципальную должность муниципальной службы муниципального образования в иных субъектах Российской Федерации обязуюсь в пятидневный срок сообщить об этом в управление муниципальной службы и организационной работы администрации городского округа Кохма.

К заявлению прилагается:

1. Согласие на обработку персональных данных.

2. Справка о размере ежемесячного денежного содержания.

3. Копия трудовой книжки, заверенная по последнему месту службы (работы) в день увольнения либо нотариально.

4. Копия паспорта.

5. Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;

6. Справка о периодах муниципальной службы, учитываемых при исчислении стажа муниципальной службы при назначении пенсии за выслугу лет.

7. Копия приказа (распоряжения) об увольнении, освобождении от должности;

8. Справка о ежемесячном денежном содержании за последние 12 полных месяцев замещения должности муниципальной службы, предшествующих дню ее прекращения либо дню достижения возраста, дающего право на страховую пенсию по старости (дававшего право на трудовую пенсию по старости в соответствии с Федеральным законом от 17.12.2001 N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации"), либо дню назначения страховой пенсии по старости (инвалидности).

9. Справка (информация) органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о дате назначения страховой пенсии по старости (инвалидности), размере фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости либо фиксированной выплаты к страховой пенсии по инвалидности с указанием федерального закона, в соответствии с которым она назначена.

10. Копия военного билета, если имела место военная служба, заверенная по последнему месту службы (работы) в день увольнения либо нотариально.

"____" _______________ 20__ г

_______________________ (подпись заявителя)