Приложение 1. Заявление о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение 1
к Порядку
согласования создания
мест (площадок) накопления
твердых коммунальных отходов
на территории городского округа Кохма

Форма заявки

В администрацию городского округа Кохма

от _______________________________________

(наименование юридического лица, индивидуального

предпринимателя)

ИНН_____________________________________

Адрес:___________________________________

_________________________________________

Данные для связи с заявителем: ____________

_________________________________________

_________________________________________

(указываются почтовый адрес и (или) адрес

электронной почты, а также по желанию контактный

телефон)

или

от ______________________________________

(Ф.И.О. полностью заявителя и представителя

заявителя, при его наличии)

Паспорт: серия _________ номер ___________

Кем выдан ______________________________

Когда выдан_____________________________

Почтовый адрес: _________________________

________________________________________

Данные для связи с заявителем:____________

________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

Прошу согласовать создание места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов по адресу:

________________________________________________________________

________________________________________________________________;

Размещение места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов будет осуществляться на земельном участке: входящем в состав общего имущества многоквартирного дома / на землях или земельных участках, находящихся в муниципальной собственности, а также государственная собственность, на которые не разграничена (нужное подчеркнуть).

- адрес земельного участка (или при отсутствии адреса земельного участка иное описание местоположения земельного участка) - ____________;

- кадастровый номер земельного участка (или кадастровые номера земельных участков) в случае наличия -

____________________________________________;

- срок использования земель или земельных участков в связи с созданием места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов - ___________________________________________________________;

- срок проведения работ по созданию места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

_____________________________________________:

- данные о технических характеристиках места (площадки) накопления ТКО:

- сведения о покрытии, площади планируемого к размещению места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов, количестве размещенных и планируемых к размещению контейнеров и бункеров с указанием их объема ___________________________________;

- данные об источниках образования твердых коммунальных отходов, которые планируется складировать в создаваемом месте (на площадке) накопления твердых коммунальных отходов (сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории), при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются твердые коммунальные отходы, складируемые в соответствующем месте (на площадке) накопления твердых коммунальных отходов: _______________________;

- данные о собственниках мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов _________________________________________;

- географические координаты: ________________________________

Способ получения результата заявления: _______________________

Документы, прилагаемые к заявлению:

1. _________________________________________________________

2. _________________________________________________________

3. _________________________________________________________

______________ (дата)

________________ (подпись)

_________________________ (расшифровка подписи)