Приложение N 1. Заявление об установлении или изменении муниципального маршрута регулярных перевозок на территории Ильинского муниципального района

Приложение N 1
к Порядку
установления, изменения, отмены
муниципальных маршрутов регулярных
перевозок на территории Ильинского
муниципального района Ивановской области

В Администрацию

Ильинского муниципального района

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении или изменении муниципального маршрута регулярных перевозок на территории Ильинского муниципального района

1. Заявители:

N п/п	Наименование (Ф.И.О.)	ИНН	Номер и дата выдачи лицензии	Почтовый адрес (юридический адрес (местонахождение), место регистрации)	Контактные телефоны
1	2	3	4	5	6

Прошу рассмотреть возможность установления/изменения (нужное подчеркнуть) муниципального маршрута регулярных перевозок:

- регистрационный N:

(начальный остановочный пункт) (конечный остановочный пункт).

Протяженность маршрута:

- в прямом направлении, км;

- в обратном направлении, км.

Сведения об остановочных пунктах:

N п/п	Наименование	Место нахождения
1	2	3

4. Наименования улиц и автомобильных дорог, по которым предполагается движение транспортных средств между остановочными пунктами:

4.1. В прямом направлении:

N п/п	Наименования улиц/автомобильных дорог в прямом направлении	Наименование населенного пункта
1	2	3

4.2. В обратном направлении:

N п/п	Наименования улиц/автомобильных дорог в обратном направлении	Наименование населенного пункта
1	2	3

5. Транспортные средства:

Класс	Максимальное количество мест	Габаритные и весовые параметры			Экологические характеристики
		максимальная высота, м	максимальная ширина, м	полная масса, т
1	2	3	4	5	6

6. Планируемое расписание для каждого маршрута:

		Дни отправления	Время отправления в прямом направлении, час., мин	Время отправления в обратном направлении, час., мин
	1	2	3	4

__________________ (дата)

________________ (Ф.И.О.)

____________________ (подпись)

(М.П.)