Приложение 12. Первичный акт обследования условий жизни семьи (несовершеннолетнего)

Приложение 12

Форма

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель субъекта

системы профилактики

(указать наименование организации)

_________________________

"____" _____________20__г.

ПЕРВИЧНЫЙ АКТ
обследования условий жизни семьи (несовершеннолетнего)

__________________________

Дата проведения обследования: "___" ______20__ г.

Дата оформления акта: "___" ___________________20__ г.

Основания для проведения обследования (указать)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Адрес, по которому проведено обследование: _____________________________

Источник информации о семье: от родителей__, от соседей ___,

от __________________________________________________________________

1. По данному адресу проживают:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения н/летних	Степень родства	Место работы, учебы (при необходимости)

2. Условия проживания детей (нужное отметить)

- отдельная комната

- делит комнату с _____________________________

Имеется: место для игр____, место для учебных занятий____, мебель, постельные принадлежности ____, личные вещи (одежда, игрушки, книги, пр.) __, учебники и школьно-письменные принадлежности ______

Особые замечания:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

4. Деятельность родителей по обеспечению базовых потребностей детей, защиты их прав и интересов

Посещаемое образовательное учреждение (группа, класс)

Не посещает ___ Посещает: ДОУ (группа)__, школу (класс)___,ПУ( курс, группа)__

Оценка стиля воспитания, имеющиеся проблемы в воспитании детей *:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Выявленные проблемы:

1.__________________________________________________________________ _

2.__________________________________________________________________ _

3. ___________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________

Общие выводы:

- факты неблагополучия в семье не выявлены

- факты неблагополучия несовершеннолетнего (них) в семье выявлены, необходима постановка на учет и проведение индивидуальной профилактической работы с семьей (несовершеннолетним)

- постановка на учет не требуется: ситуация неблагополучия в отношении семьи (несовершеннолетнего) оперативно устранена

Предложения о привлечении родителей к ответственности за неисполнение/ненадлежащее исполнение своих обязанностей (при необходимости)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Подписи лиц, принимавших участие в обследовании

____________ _____________

____________ _____________

* Указываются следующие факты: применение физических методов наказания, а также методов, унижающих достоинство ребенка, наличие конфликтных взаимоотношений, их причины, отношения между членами семьи, семейные традиции, увлечения. Самовольные уходы из дома: причины и предпринимаемые меры.