Приложение N 2. Заявление о зачислении ребенка в общеобразовательное учреждение

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в общеобразовательное учреждение"

(Должность и ФИО руководителя (наименование

организации, предоставляющей муниципальную услугу)

от _______________________________________________

(ФИО заявителя)

Заявление
о зачислении ребенка в общеобразовательное учреждение

Я, _________________________________________________________________________ __,

(ФИО заявителя)

Паспорт: "________", "________", "______________________________", "________",

серия номер дата выдачи код подразделения

"__________________________________________________________________" ,

кем выдан

СНИЛС:

зарегистрированный(ая) по адресу _______________________________________________,

(индекс, город, улица, дом, квартира)

прошу принять моего(ю) сына (дочь) _____________________________________________

(ФИО ребенка)

в ______ класс ________________________________________________________________,

(наименование общеобразовательного учреждения)

родившегося _________________________________________________________________,

(дата и место рождения ребенка)

зарегистрированного_________________________________________________ __________,

(адрес регистрации ребенка)

Свидетельства о рождении: "________" "________" "__________________" "________".

серия номер дата выдачи номер акта

СНИЛС ребёнка:

Ф.И.О. матери: ________________________________________________________________

Телефон:________________ E-mail: ______________________________________________

Ф.И.О. отца: __________________________________________________________________

Телефон:________________ E-mail: ______________________________________________

Какое дошкольное учреждение посещал ребенок ___________________________________

- "Подтверждаю, что данное заявление заполняется мной собственноручно, без использования каких-либо программ автоматизированного набора. В случае выявления нарушения данного пункта, моя заявка будет отклонена".

В соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 N 273-ФЗ ОЗНАКОМЛЕНЫ:

с уставом учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, образовательными программами учреждения.

Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку персональных данных моего ребенка любым не запрещающим законом способом в соответствии с Уставом учреждения. При необходимости получения моих персональных данных из других государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций я даю согласие на получение (и обработку) таких данных из указанных организаций.

О принятом решении, связанном с зачислением ребенка в образовательное учреждение, прошу уведомлять меня

по телефону: ________________________________________________________,

сообщением на электронную почту: _____________________________________,

Перечень прилагаемых документов:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

"___"______________ 20___ г.