Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение 1
к Регламенту

От застройщика:

____________________________________________________________________ ___

для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица,

юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ ___

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, представитель

(контактное лицо) застройщика, должность и Ф.И.О.,

____________________________________________________________________ ___

телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты

(наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ ___

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ ___

представитель (контактное лицо) застройщика, Ф.И.О.,

телефон, e-mail, ИНН, ОГРНИП;

____________________________________________________________________ ___

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации

и почтовый адрес, телефон, e-mail, представитель

____________________________________________________________________ ___

(контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail

____________________________________________________________________ ___

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОД ОБЪЕКТА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ
от "____" ___________ 20 ___ г.

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального

строительства _________________________________________________________

____________________________________________________________________ __,

наименование объекта капитального строительства в соответствии

с проектной документацией, кадастровый номер объекта

расположенного по адресу: _____________________________________________

субъект, город, улица, номер дома и т.д.

____________________________________________________________________ ___

Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании ________________

ненужное зачеркнуть наименование документа

____________________________________________________________________ ___

от "___" ________________ 20 _____ г. N _______________________________ <*>

--------------------------------

<*> В случае, если в разрешение на строительство, на основании которого осуществлялось строительство (реконструкция), вносились изменения, необходимо указать реквизиты всех разрешений на строительство.

Адрес земельного участка, на котором расположен объект капитального строительства (ОКАТО, субъект РФ, район, город, населенный пункт, улица,

дом, корпус, строение): __________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

Кадастровый (или условный) номер земельного участка ______________________,

площадь земельного участка:_________________________

Право на пользование землей закреплено __________________________________

наименование правоустанавливающего документа

от _______________________ N _____________________________

Дополнительно информируем:

1. Лицо, осуществившее подготовку проектной документации:

____________________________________________________________________ ___

полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, физического лица

____________________________________________________________________ ___

Свидетельство о допуске проектной организации к работам, которые

оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, от __________ N _________,

выдано ____________________________________________________________________

наименование уполномоченной организации

Проектная документация _____________ от ________ N_______ серия __________

(индивидуальная/типовая, наименование проектной документации)

2. Лицо, осуществившее строительство:

____________________________________________________________________ ___

полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, физического лица

____________________________________________________________________ ___

Свидетельство о допуске лица, осуществившего строительство, к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, от ____________ N _____________,

выдано ____________________________________________________________________

наименование уполномоченной организации

3. Технический заказчик:

____________________________________________________________________ ___

полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, физического лица

4. Лицо, осуществившее строительный контроль:

____________________________________________________________________ ___

полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, физического лица

Право осуществления строительного контроля закреплено ____________________

____________________________________________________________________ ___

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его выдавшей

____________________________________________________________________ ___

Строительный контроль осуществлялся на основании договора

от "___" _________ 20 ___ г. N ______________

5. Сведения об объекте капитального строительства:

Наименование показателя	Единица измерения		По проекту	Фактически
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений	шт.
2. Объекты непроизводственного назначения
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
2.2. Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей	шт.
в том числе подземных
Количество секций	секций
Количество квартир/общая площадь, всего в том числе:	шт./кв. м
1-комнатные	шт./кв. м
2-комнатные	шт./кв. м
3-комнатные	шт./кв. м
4-комнатные	шт./кв. м
более чем 4-комнатные	шт./кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность	м
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт * ч/м2
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

VI. Стоимость строительства

Стоимость строительства объекта - всего	тыс. руб
В т. ч. строительно-монтажных работ	тыс. руб

6. Дата подготовки технического плана: "___" _________ 20 ___ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) кадастрового инженера, его подготовившего

____________________________________________________________________ ___

Номер, дата выдачи квалификационного аттестата кадастрового инженера:

"___" _________ 20 ___ г. N ____________________________________________

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, выдавший

квалификационный аттестат

____________________________________________________________________ ___

Дата внесения сведений о кадастровом инженере в государственный реестр

кадастровых инженеров:

"___" _________ 20 ___ г.

7. Заключение (в случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора) о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, заключение федерального государственного экологического надзора в случаях, предусмотренных частью 7 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации от "____________" _________________ 20 _____ г. N __________

выдано ________________________________________________________________

наименование органа государственной власти

(его территориального органа), выдавшего заключение

К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Администрацию.

Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.

Разрешение на ввод объекта в эксплуатацию либо мотивированный отказ в выдаче разрешения прошу (нужное отметить галочкой):

- выслать почтой по адресу: _______________________________________________

- выдать на руки в Администрации;

- выдать на руки в МФЦ

Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение трех рабочих дней

с момента истечения срока предоставления государственной услуги (7 рабочих

дней с момента регистрации заявления) я не явлюсь за документом лично,

он будет выслан мне почтой по адресу: _____________________________________

____________________________________________________________________ ____

Застройщик (лицо, действующее по доверенности, оформленной в соответствии с действующим законодательством): _____________________________________________________________

ФИО - для физ. лиц, ИП;

подпись должность, ФИО руководителя, печать - для юр. лиц

"_____" ______________ 20 ____ г.

Документы приняты:

______________________________________________ ФИО, должность

________________ подпись

"_____" ______________ 20 ____ г.