Приложение 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение 2
к Регламенту

Начальнику отдела архитектуры и градостроительства

администрации городского округа Кинешма

от кого: ________________________________________

_______________________________________________

(ФИО застройщика - физического лица, адрес регистрации)

________________________________________________

(для юридического лица - наименование, ОГРН, ИНН, юридический адрес;)

________________________________________________

(для индивидуального предпринимателя - паспортные данные, ИНН, ОГРНИП

_______________________________________________

юридический адрес;)

_______________________________________________

контактный телефон: ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА СТРОИТЕЛЬСТВО

Прошу внести изменения в разрешение на строительство (реконструкцию)

от "_____"_______________ 20 _____ г. N __________________________________

срок действия которого установлен до ____________________________________ г.

Наименование объекта __________________________________________________

/указать наименование объекта/

____________________________________________________________________ ___

расположенного на земельном участке по адресу: ___________________________

/город, район, улица, номер участка/

____________________________________________________________________ ___

площадью______________ кв. м, кадастровый N ____________________________

В связи с тем, что_______________________________________________________

/указать причину внесения изменений/

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

В случае внесения изменений в разрешении на строительство в части продления срока указать состояние объекта:

Виды работ	Процент выполнения	Примечание
Земляные работы
Фундамент
Каркас
Специальные внутренние работы
Инженерные сети
Благоустройство территории

Приложения:

1. Правоустанавливающие документы на земельный участок:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

2. Оригинал разрешение на строительство от "___"___________ г. N _____________ (в 2-х экземплярах в случае продления срока разрешения)

__________________ (должность)

_______________ (подпись)

_________________ (Ф.И.О.)

" ______ "_________________ 20 ___ г.