Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента сельского хозяйства
и продовольствия Ивановской области
от 04.06.2019 N 80

Приложение 2
к Административному регламенту

Департамент сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

заявление.

Полное наименование заявителя:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Место нахождения обособленного подразделения на территории Ивановской области *:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Платежные реквизиты заявителя: ИНН___________________________________

КПП _________________________ ОГРН (ОГРНИП)________________________

Наименование кредитной организации___________________________________

р/с ______________________________ к/с________________________________

ОКТМО _______________ БИК _____________ ОКВЭД _____________________

Сумму субсидии на возмещение части затрат на уплату страховой премии, начисленной по договору сельскохозяйственного страхования, в размере:

________________________________________________________________ руб.,

(цифрами и прописью)

предоставленной в соответствии с

____________________________________________________________________ ,

(наименование нормативного правового акта)

прошу перечислить страховой организации.

Полное наименование страховой организации:

____________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail страховой организации:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Почтовый адрес страховой организации:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Платежные реквизиты страховой организации:

ИНН________________________________________________________________

КПП________________________________________________________________

ОГРН(ОГРНИП)______________________________________________________

Наименование кредитной организации __________________________________

р/с ______________________________ к/с _______________________________

_______________________________

ОКТМО ____________________ БИК _________________

ОКВЭД ____________________

Перечень прилагаемых документов:

-__________________________________________________________________;

-__________________________________________________________________;

- _________________________________________________________________.

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Согласен на обработку и использование персональных данных в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (для индивидуальных предпринимателей).

Руководитель

________________ (подпись)

_____________________ (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)

Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N ____________________________ от __________________________ 20__ г.

(заполняется Департаментом сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области)

------------------------------

* В случае, если заявителем является юридическое лицо, обособленное подразделение которого находится и ведет производственную деятельность в сфере сельского хозяйства на территории Ивановской области.