Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к Правилам
обработки персональных данных
в Совете муниципального образования
"Родниковский муниципальный район"

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

Паспорт: серия ________ номер ____________ кем выдан _______________

__________________________________________________________________

Дата выдачи "_____" ________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:_______________________________

__________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания: ______________________________

___________________________________________________________________

С целью ___________________________________________________________

(нужное подчеркнуть или указать иную цель)

- поступления на муниципальную службу (работу), ее прохождения и прекращения (трудовых и непосредственно связанных с ними отношений);

- исполнения определенных сторонами условий договора гражданско-правового характера;

- рассмотрения заявления или обращения гражданина, для реализации полномочий, возложенных на Совет муниципального образования "Родниковский муниципальный район" действующим законодательством,

__________________________________________________________________

даю согласие Совету муниципального образования "Родниковский муниципальный район", юридический адрес:

155250, Ивановская обл., г. Родники, ул. Советская, д. 6, на обработку своих персональных данных свободно, своей волей и в своем интересе с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной форме у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" нижеследующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения, пол, гражданство, знание иностранного языка, образование и повышение квалификации или наличие специальных знаний, профессия (специальность), общий трудовой стаж, сведения о приемах, перемещениях и увольнениях по предыдущим местам работы, размер заработной платы, состояние в браке, состав семьи, место работы или учебы членов семьи и родственников, паспортные данные, адрес места жительства, дата регистрации по месту жительства, номер телефона, идентификационный номер, номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования, сведения, включенные в трудовую книжку, сведения о воинском учете, фотография, сведения о состоянии здоровья, которые относятся к вопросу о возможности выполнения субъектом персональных данных трудовой функции, и другие (указать):

__________________________________________________________________

Действия с моими персональными данными включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в автоматизированной системе обработки информации (и на бумажном носителе) Советом муниципального образования "Родниковский муниципальный район", их уточнение (обновление, изменение), обезличивание и передачу (распространение) сторонним организациям.

Настоящее согласие действует с даты его подписания до даты его отзыва.

Отзыв настоящего согласия осуществляется в письменной форме путем подачи письменного заявления.

"___" ___________ 20___ г.	______________
	(подпись)