Приложение N 1. Заявка о согласовании создания места (площадки) накопления твёрдых коммунальных отходов на территории Юрьевецкого городского поселения Юрьевецкого муниципального района

Приложение N 1
к Порядку
согласования создания мест
(площадок) накопления твердых
коммунальных отходов на территории
Юрьевецкого городского поселения
Юрьевецкого муниципального района

Заявка
о согласовании создания места (площадки) накопления твёрдых коммунальных отходов на территории Юрьевецкого городского поселения Юрьевецкого муниципального района

Прошу согласовать создание места (площадки) накопления твёрдых коммунальных отходов:

1. Данные о предполагаемом нахождении места (площадки) накопления ТКО:

1.1. Адрес:

1.1.1. Наименование населенного пункта: _____________________________

1.1.2. Улица/переулок/проезд: _______________________________________

1.1.3. Дом/корпус/строение/участок: __________________________________

1.2. Географические координаты: _____________________________________

2. Данные о технических характеристиках предполагаемого места (площадки) накопления ТКО:

2.1. Характеристика места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

2.1.2. тип покрытия: ________________________________________________

2.1.3. тип ограждения: ______________________________________________

2.1.4. наличие крыши: _______________________________________________

2.1.5. площадь: _____________________________________________________

2.2. Характеристика размещенных контейнеров

2.2.1. Количество размещенных контейнеров для несортированных отходов:

____________________________________________________________________ _

2.2.2. Объем размещенных контейнеров для несортированных отходов (отдельно по каждому контейнеру), м3: _________________________________________________

2.2.3. Материал контейнера для несортированных отходов:

____________________________________________________________________ _

2.2.4. Количество размещенных контейнеров для сортированных отходов:

____________________________________________________________________ _

2.2.5. Объем размещенных контейнеров для сортированных отходов (отдельно по каждому контейнеру), м3: ___________________________________________________

2.2.6. Материал контейнера для сортированных отходов:

____________________________________________________________________ _

2.2.7. Наличие бункера(ов)/площадки для накопления крупногабаритных отходов:

____________________________________________________________________ _

2.2.8. Совместное использование со следующими многоквартирными домами и (или) индивидуальными жилыми домами:

____________________________________________________________________ _

3. Данные о собственнике планируемого места (площадки) накопления ТКО:

3.1. для юридических лиц:

полное наименование: _______________________________________________

ОГРН записи в ЕГРЮЛ: ______________________________________________

фактический адрес: __________________________________________________

3.2. для индивидуальных предпринимателей:

Ф.И.О. :__________________________________________________________

ОГРН записи в ЕГРИП: ____________________________________________

адрес регистрации по месту жительства: ______________________________

3.3. для физических лиц:

Ф.И.О.: _____________________________________________________________

серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность:

____________________________________________________________________ _

адрес регистрации по месту жительства:_______________________________

контактные данные:___________________________________________________

4. Данные о предполагаемых источниках образования ТКО, которые планируются к складированию в месте (на площадке) накопления ТКО:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

4.1. Сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории) Юрьевецкого городского поселения Юрьевецкого муниципального района, при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются ТКО, планируемые к складированию в соответствующем месте (на площадке) накопления ТКО:

____________________________________________________________________ _

К заявке прилагается:

1. __________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________ _

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

5.__________________________________________________________________ _

Согласие на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________, в соответствии с п. 4 ст. 9 ФЗ от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях выдачи разрешения на предоставление места для захоронения, даю свое согласие на обработку моих персональных данных, т.е. на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 ФЗ от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ, а также даю согласие на обработку персональных данных умершего на неопределенный срок в целях ведения реестра погребений (к персональным данным умершего относятся данные, указанные в данном обращении, а также номер регистрации захоронения в книге регистрации захоронений (захоронений урн с прахом), наименование кладбища, на котором захоронен умерший.

Я уведомлен о том, что вправе отозвать свое согласие.

"_____" ______________ г.
		Подпись заявителя (ФИО)

Подтверждаю подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Заявитель:

"___" ____________20__ года _____________________ / __________________