Приложение 3

Приложение 3
к приказу
Департамента
от 10.06.2019 N 62

Приложение 2
к Административному регламенту

Наименование органа __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ N ________
на предоставление государственной социальной помощи

Я, ________________________________________________________________________

дата рождения _____________________________________________________________

место жительства __________________________________________________________

место пребывания __________________________________________________________

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

документ, удостоверяющий личность _________________________________________

серия _______ N ___________ когда и кем выдан _____________________________

Состав семьи: (нужное указать)

________ человек, одиноко проживающий

Сумма доходов за 3 месяца _________________________________________________

Сведения об имуществе, принадлежащем мне (моей семье) на праве

собственности _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Сведения о получении государственной социальной помощи ____________________

номер телефона ____________________________________________________________

Заполняется в случае недееспособности лица, имеющего право на получение государственной услуги как законный представитель гражданина ____________________________________ дата рождения __________________________________________________________ место жительства ________________________________________________________ место пребывания _______________________________________________________ (заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания) гражданство ____________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность ______________________________________ серия _______ N __________ когда и кем выдан _____________________________ _______________________________________________________________________ номер телефона __________________________________, от имени подопечного:

прошу назначить государственную социальную помощь в виде единовременной выплаты, натуральной помощи (нужное подчеркнуть). -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (линия отреза)

Штамп (реквизиты ТУСЗН)

Расписка о приеме документов

Заявление и документы на назначение государственной социальной помощи гр.

____________________________________________________________________ _______

поступившие _______________________________________________________________

(от заявителя лично, в электронном виде, посредством почтовой связи)

Принял специалист:		___________________________________ (ФИО, должность)		________________
телефон
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан		Дата, с которой можно обратиться за получением результата предоставления государственной услуги		Подпись специалиста

2. Представляю документы согласно приложению 1 к заявлению

3. Прошу денежные средства перечислять: ___________________________________

____________________________________________________________________ _______

(указать наименование номер почтового отделения, либо через кассу ТУСЗН)

4. Уведомление о принятом решении прошу ___________________________________

(выдать на руки, направить почтовым отправлением, по электронной почте)

5. Уведомлен, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"___" __________ 20 года

__________________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "____" ________ 20____ г. исх. N __________	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Приложение 1
к заявлению на предоставление
государственной услуги

Перечень
документов, необходимых для предоставления государственной услуги

Перечень документов, необходимых для назначения государственной социальной помощи		Количество документов (шт.)	Дата получения документа (информации) органом, ведущим прием документов
Перечень документов, обязанность по представлению которых возложена на заявителя
1. Документ, удостоверяющий личность заявителя и место жительства
2. Документ (сведения) о месте жительства или месте пребывания заявителя
3. Сведения о гражданах, зарегистрированных совместно с заявителем
4. Документы (сведения) о доходах всех членов семьи, полученных за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу обращения за назначением государственной социальной помощи
5. Сведения, подтверждающие факт установления пенсии
6. Свидетельство о заключении (расторжении) брака, свидетельство о рождении детей, свидетельство об установлении отцовства (иной документ, подтверждающий правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно с заявителем, к членам его семьи)
7. Свидетельство о смерти
8. Документы (сведения) об имуществе, принадлежащем заявителю (его семье) на праве собственности (земельные участки, жилые дома, квартиры, дачи, гаражи, иное недвижимое имущество, автомототранспорт, самоходные машины и другие виды техники)
9. Документ о реабилитации или признании пострадавшими от политических репрессий
10. В случае если обращается представитель заявителя:	удостоверение опекуна (попечителя), документ, подтверждающий полномочия законного представителя гражданина
	документ, удостоверяющий личность представителя заявителя
11. Для неработающего заявителя (неработающих членов семьи)	трудовая книжка, военный билет или другой документ, содержащий информацию о последнем месте работы (службы)
12. Для граждан, обратившихся за ГСП в целях назначения социальной стипендии в образовательной организации	справка из федеральной образовательной организации, подтверждающая очную форму обучения

"___" __________ 20 года

___________________ (подпись заявителя)

Перечень документов, подлежащих межведомственному запросу в случае, если они не будут представлены заявителем самостоятельно
13. Сведения о размерах пенсий (доплат к пенсиям), компенсационных выплат (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами), дополнительного ежемесячного материального обеспечения пенсионеров и иных выплат, полученных за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу обращения за назначением государственной социальной помощи
14. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (СНИЛС)
15. Выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП)
16. Сведения из органов государственной службы занятости населения о признании заявителя (членов его семьи) безработным (безработными) и размере получаемого ими пособия по безработице
17. Сведения о размере ежемесячных страховых выплат по обязательному социальному страхованию, иных социальных выплат
18. Сведения о суммах взысканных алиментов по исполнительным производствам
19. Сведения о денежных эквивалентах полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации и Ивановской области
20. Сведения о размере ежемесячного пособия на ребенка
21. Выписка из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним о правах отдельного лица (заявителя и членов его семьи) на имеющиеся у него (у них) объекты недвижимого имущества
22. Сведения об автомототранспортных средствах, принадлежащих на праве собственности заявителю и членам его семьи
23. Сведения о самоходных машинах и других видах техники, принадлежащих на праве собственности заявителю и членам его семьи
24. Документы, подтверждающие факт утраты или повреждения жилого помещения в результате стихийного бедствия, техногенной катастрофы, пожара, обрушения жилых зданий
25. Документ (сведения) из органов государственной службы занятости населения о признании заявителя (членов его семьи) безработным (безработными) и размере получаемого ими пособия по безработице

"___" __________ 20 года

__________________ (подпись заявителя)

Полный комплект документов, необходимых для принятия решения о предоставлении государственной социальной помощи, сформирован:

"___" __________ 20 года

__________________ (подпись заявителя)