Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Департамента сельского хозяйства
и продовольствия Ивановской области
от 17.06.2019 N 84

Форма 3

Департамент сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

заявление

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с Порядком предоставления субсидий на поддержку многолетних насаждений, утвержденным постановлением Правительства Ивановской области от 07.02.2017 N 24-п (далее - Порядок), в виде субсидии на поддержку многолетних насаждений.

Полное наименование заявителя: _____________________________________

__________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: ________________________

__________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя: __________________________________________

__________________________________________________________________

Место нахождения обособленного подразделения на территории Ивановской области *:

__________________________________________________________________

Платежные реквизиты заявителя: ИНН_________________________________

ОГРН (ОГРНИП)_________________ КПП ______________________________

ОКТМО _____________________ ОКВЭД _______________________________

Наименование кредитной организации _________________________________

р/с _____________________________ к/с _______________________________

БИК ______________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

- _________________________________________________________________;

- _________________________________________________________________;

- _________________________________________________________________.

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Подтверждаю, что на первое число месяца, в котором предоставляются настоящее заявление с прилагаемыми документами:

а) заявитель не получал средства из бюджета бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с Порядком, на основании иных нормативных правовых актов или муниципальных правовых актов на цели, указанные в пункте 1.2 Порядка;

б) у заявителя отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с Порядком, субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед бюджетом бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с Порядком;

в) заявитель не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50%;

г) заявитель не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства (для юридических лиц); индивидуальный предприниматель не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей).

Руководитель _____________ (подпись)

_______________________ (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)

Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N ______________ от ______________ 20____ г.

(заполняется Департаментом сельского хозяйства и продовольствия Ивановской области)

* В случае если заявителем является юридическое лицо, обособленное подразделение которого находится на территории Ивановской области.