Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения для родственного подзахоронения

Приложение N 2
к административному регламенту

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ ДЛЯ РОДСТВЕННОГО ПОДЗАХОРОНЕНИЯ

от кого _____________________________________________________________

(Ф.И.О., реквизиты документа удостоверяющего личность, место жительства,

____________________________________________________________________ _

номер телефона, наименование специализированной службы в сфере погребения и

____________________________________________________________________ _

похоронного дела, место нахождение, телефон.)

____________________________________________________________________ _

Прошу выдать разрешение для родственного подзахоронения умершего

____________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _______________ Дата смерти ___________________________

____________________________________________________________________ _

(указать куда, на какое кладбище)

____________________________________________________________________ ,

где ранее захоронен мой умерший родственник в ______ году ______________

____________________________________________________________________ _

(родственное отношение, фамилия, имя, отчество)

На могиле имеется ___________________________________________________

(указать вид надгробия или трафарета)

с надписью __________________________________________________________

(ранее захороненного умершего: фамилия, имя, отчество)

За правильность сведений несу полную ответственность.

Даю согласие на обработку, использование и хранение моих персональных данных, содержащих в настоящем заявлении, и документах, прилагаемых к нему.

"___" __________ 20___ г.		Подпись		/
			(должность,		Ф.И.О.)