Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка без торгов

Приложение N 1
к административному регламенту

Форма заявления о предоставлении земельного участка без торгов

В Администрацию городского округа Вичуга

________________________________________________

фамилия, имя, отчество заявителя,

________________________________________________

________________________________________________

место жительства

________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика

________________________________________________

реквизиты документа удостоверяющего

личность заявителя

________________________________________________

наименование юридического лица

________________________________________________

место нахождение юридического лица

________________________________________________

государственный регистрационный номер записи

о гос. регистрации в ЕГРЮЛ

телефон: _______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить земельный участок без проведения торгов

____________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка

____________________________________________________________________

назначение объекта

____________________________________________________________________

снования для предоставления земельного участка без торгов

____________________________________________________________________

вид права (собственность, постоянное (бессрочное) пользование)

____________________________________________________________________

реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории

____________________________________________________________________

реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Документ-основание предоставления земельного участка без торгов:

____________________________________________________________________

2. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

____________________________________________________________________

3. Заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица (если заявителем является иностранное юридическое лицо).

____________________________________________________________________

Прошу направить ответ (отметьте выбранный вариант)

почтовым отправлением по адресу:

___________________________________ (указать адрес)

по электронной почте:

___________________________________ (указать e-mail)

________________________ (подпись)

________________________________ (расшифровка подписи) ______________________________ (дата)