Приложение N 3. Заявление - согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту

В администрацию городского округа Вичуга

от _________________________________________________

____________________________________________________

проживающего (ей) по адресу:_________________________

____________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: __________________

серия _________ N ______________, выдан ______________

____________________________________________________

(когда, кем)

Заявление - согласие
субъекта на обработку персональных данных

В соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ от 27.07.2006 г. "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, обновление, изменение, уничтожение) администрацией городского округа Вичуга, расположенной по адресу: Ивановская область, г. Вичуга, ул. 50 лет Октября, д. 15, своих персональных данных, с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной форме у третьей стороны, в целях оказания муниципальных услуг и осуществления муниципальных функций (полномочий, обязанностей), а именно:

- фамилия, имя, отчество, фотография;

- год, число и месяц рождения;

- место рождения, домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания);

- данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность;

- идентификационный номер налогоплательщика;

- номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;

- номер телефона (домашний, мобильный);

- адрес электронной почты;

- иные сведения ____________________________________________________.

Настоящее согласие вступает в силу с момента подписания и действует в течение срока хранения документов, содержащих мои персональные данные, установленного действующим архивным законодательством.

Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

"____" ______________20____г.

__________________ (подпись)

______________________ (Ф.И.О.)