Приложение N 1. Образец заявления о выдаче разрешения на использование земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту

Образец заявления
о выдаче разрешения на использование земельного участка

От _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(для физических лиц - Ф.И.О., паспортные данные/для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, ОГРН, ИНН)

____________________________________________________________________

(полностью адрес постоянного проживания)

в лице ________________________________________________, действующего (ей) на основании

(полностью ФИО представителя заявителя)

____________________________________________________________________ .

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)

Информация для связи с заявителем: __________________________________,

(почтовый адрес)

_______________________________________, ___________________________,

(контактные телефоны) (при наличии адрес электронной почты)

Прошу предоставить разрешение на использование земельного участка для

целей: _____________________________________________________________

с кадастровым номером _____________________________________________,

(в случае если планируется использование всего земельного участка или его части)

площадью ________________ кв. м., расположенного по адресу: Ивановская область,

г. Вичуга, _________________________________________________________,

с разрешенным использованием ______________________________________

Категория земель ___________________________________________________

Срок использования земельного участка _______________________________

Срок проведения работ по размещению объектов _______________________

Ответ: выдать на руки, отправить по почте (нужное подчеркнуть).

Приложение:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

Список прилагаемых документов на _____ листах.

Для физического лица:

" ___ " ___________ 20 __ г.

___________________ (подпись)

_____________________ (расшифровка подписи)

Для юридического лица:

" ___ " ___________ 20 __ г.

Руководитель _____________________ _____________ ______________ (наименование юр. Лица, подпись, расшифровка подписи)

М.П.