Приложение 2. Заявление о постановке ребенка на учет в автоматизированной информационной системе "Е-услуги. Образование"

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальными учреждениями

услуги "Прием заявлений о зачислении

в муниципальные образовательные учреждения,

реализующие основную образовательную программу

дошкольного образования (детские сады),

а также постановка на соответствующий учет"

Заявление
о постановке ребенка на учет
в автоматизированной информационной системе
"Е-услуги. Образование"

   Прошу поставить на учет в АИС ЕУ моего ребенка

Данные о ребенке:

1. Фамилия ребенка _________________________________________________

Имя ребенка ________________________________________________________

Отчество ребенка ___________________________________________________

2. Дата рождения ____._______.20____

3. Свидетельство о рождении ребенка серия _______ N _______

Дата выдачи свидетельства о рождении ребенка ____._______.20____

4. Льгота на поступление ___________________________________________

(при наличии льготы)

5. Я согласен(на),  что  в  случае  неподтверждения  наличия  льготы

ребенок будет возвращен в очередь как не имеющий льготы.

6. Зачисление первичное, перевод из ________________________________

                                         (подчеркнуть нужное)

7. Режим пребывания, полный день, кратковременное, круглосуточное

                          (подчеркнуть нужное)

8. Адрес фактического проживания ___________________________________

9. Адрес регистрации _______________________________________________

10. Дата,  с  которой  планируется  начало  посещения  ребенком  МОУ

г. Твери

"___" "____________" 20___

    Данные о родителе (законном представителе):

11. Родство (вид законного представителя) ___________________________

(мать, отец, опекун и т.п.)

12. Паспортные данные документ _______ серия ________ номер _________

Кем и когда выдан ___________________________________________________

13. Фамилия _________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________

Отчество ____________________________________________________________

14. Контактный телефон представителя: моб. __________________________

дом. __________________________ раб. ___________________________

15. Адрес электронной почты _______________

    Информация о МОУ г. Твери:

7. Выберите не более трех МОУ г. Твери.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

Пожалуйста, поставьте номера МОУ г. Твери в порядке приоритета:

1) N ________; 2) N _________; 3) ___________

Дата _______________            ______________________________

                                 подпись, расшифровка подписи

Индивидуальный

код получил                     ______________________________

                                 подпись, расшифровка подписи