Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты семьям, нуждающимся в поддержке, в случае рождения (усыновления) третьего ребенка и (или) последующих детей

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 18 ноября 2017 г. - Приказ Министерства социальной защиты населения Тверской области от 31 августа 2017 г. N 131-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и организация предоставления

ежемесячной денежной выплаты семьям,

нуждающимся в поддержке, в случае рождения (усыновления)

третьего ребенка и (или) последующих детей"

(с изменениями от 31 августа 2017 г.)

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты семьям, нуждающимся в поддержке, в случае рождения (усыновления) третьего ребенка и (или) последующих детей

От гр. __________________________________________________________________

(Ф.И.О. (при наличии) заявителя)

Адрес регистрации _______________________________________________________

Адрес фактического места жительства ______________________________________

(полный адрес места жительства)

Паспорт: серия _________ N ________________ дата выдачи ___________________

кем выдан ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

Контактный телефон ______________________________________________________

Прошу назначить/продлить мне ежемесячную денежную выплату на ребенка

____________________________________________________________________ ____

(Ф.И.О. (при наличии), дата рождения ребенка)

____________________________________________________________________ ____

и перечислять ее

_________________________________________________________

(в организацию федеральной почтовой связи N, либо в кредитную организацию на лицевой счет N, отделение N)

Заявляю, что за период с ________________________ по ______________________

общий доход моей семьи, состоящей из:

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи	Дата рождения	Степень родства

составил:

N	Вид полученного дохода	Член семьи	Сумма дохода (руб.)	Место получения дохода (с указанием наименования организации, юрид. адреса и должности); лицо, от которого получены алименты
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности (в т.ч. по договорам)
2	Пенсии
3	Пособия
4	Пособие по безработице
5	Стипендии
6	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
7	Полученные алименты
8	Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи в аренду
9	Иные виды доходов (субсидия, ежемесячная денежная компенсация льготникам, ежемесячные денежные выплаты различным категориям граждан, проценты по банковским вкладам, доходы по акциям и т.д. и т.п.)
ИТОГО доходы всех членов семьи

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты

в сумме ___________________ руб. ______________ коп., удерживаемые в пользу

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О. (при наличии) лица, в пользу которого производятся удержания)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты в органах социальной защиты населения (о превышении среднедушевого дохода семьи, об изменении места жительства, о помещении ребенка, на которого производится выплата, на полное государственное обеспечение, об установлении опеки над ребенком, о назначении денежных средств на ребенка от органов опеки и попечительства на содержание ребенка, находящегося под опекой, о лишении родительских прав или ограничении в родительских правах) обязуюсь сообщить не позднее чем в месячный срок со дня наступления данных обстоятельств.

Уведомлен(а) о том, что по истечении 11-ти месяцев с момента назначения ежемесячной денежной выплаты мне необходимо предоставить сведения о доходах и составе семьи для продления выплаты, а в случае превышения дохода написать заявление о назначении ежемесячного пособия многодетной семье.

В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", Федеральным законом РФ от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" я даю согласие на обработку моих персональных данных.

"_____" ______________ 20____ г.

_________________________

подпись заявителя

Перечень представленных документов:

1. Ксерокопия документа, удостоверяющего личность, место жительства, принадлежность к гражданству.

2. Ксерокопии свидетельств о рождении детей.

3. Справки о доходах членов семьи.

4. Справки из органов социальной защиты населения другого района, города, области.

5. Иные документы

____________________________________________________________________ _____

Документы принял и проверил

_______________________________________________

(Ф.И.О., должность специалиста)

"_____" ___________ 20 ___ г.

______________

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)