Приложение 2. Заявление о выдаче свидетельства, дубликата свидетельства на материнский (семейный) капитал или о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление материнского (семейного)

капитала за счет средств областного

бюджета Тверской области"

Форма 1

__________________________________

(наименование территориального

отдела социальной защиты населения

Тверской области)

Заявление
о выдаче свидетельства на материнский (семейный) капитал

__________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Статус ____________________

(мать, отец)

2. Дата рождения _____________

(число, месяц, год)

3. Место рождения ____________

(республика, край, область, населенный пункт)

4. Документ, удостоверяющий личность

__________________________________

(наименование, номер и серия документа,

__________________________________

кем и когда выдан, дата выдачи)

5. Принадлежность к гражданству _____________________

(гражданка(ин))

__________________________________

6. Адрес места жительства

_____________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

__________________________________

7. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выдать _________________ (фамилия, имя, отчество)

свидетельство на материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) ______________________________ ребенка,

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

__________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)

Свидетельство на материнский (семейный) капитал ранее не выдавался, выдавался (нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________

2. ___________________________

3. ___________________________

4. ___________________________

5. ___________________________

6. ___________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" я даю согласие на обработку моих персональных данных.

____________ _______________________ (дата) (подпись заявителя)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" я даю согласие на обработку персональных данных:

______________________________

(Ф.И.О.)

______________________________

(Ф.И.О.)

______________________________

(Ф.И.О.)

____________ _______________________

(дата) (подпись)

Данное согласие действует с момента подачи настоящего заявления до окончания распоряжения средствами материнского (семейного) капитала.

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

_______________________ (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданина ______________________________________

зарегистрированы

_______________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ _____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

Форма 2

__________________________________

(наименование территориального отдела

социальной защиты населения Тверской области)

Заявление
о выдаче дубликата свидетельства на материнский (семейный) капитал

__________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Статус ____________________

(мать, отец)

2. Дата рождения _____________

(число, месяц, год)

3. Место рождения ____________

(республика, край, область, населенный пункт)

4. Документ, удостоверяющий личность __________________________________

(наименование, номер и серия документа,

__________________________________

кем и когда выдан, дата выдачи)

5. Адрес места жительства _____________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

__________________________________

Прошу выдать мне дубликат свидетельства на материнский (семейный) капитал, выданного "___" ____________ 20__ г. территориальным отделом социальной защиты населения _______________________________________, взамен испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть) в связи с

__________________________________

(указываются причины порчи или утраты свидетельства)

____________ _______________________

(дата) (подпись заявителя)

Заявление гражданина _________

зарегистрировано

________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ _____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

Форма 3

__________________________________

(наименование территориального

отдела социальной защиты населения

Тверской области)