Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

__________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________

1. Статус ____________________ (мать, отец - указать нужное)

2. Дата рождения _____________

(число, месяц, год рождения гражданина, являющегося владельцем сертификата)

3. Документ, удостоверяющий личность

__________________________________

(наименование, номер и серия документа,

__________________________________

кем и когда выдан)

4. Адрес места жительства

__________________________________

(почтовый адрес места жительства)

5. Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на:

_____________________

(указать вид расходов)

__________________________________

в размере ________________ руб. _______________ коп.

__________________________________

__________________________________

(сумма прописью)

6. Реквизиты получателя средств

__________________________________

(наименование организации; фамилия, имя, отчество гражданина)

__________________________________

Банк получателя ______________

Почтовый адрес _______________

ИНН __________________________

БИК __________________________

КПП __________________________

Р/счет _______________________

К/счет _______________________

С направлениями распоряжением средствами (части средств) материнского (семейного) капитала, утвержденными Законом Тверской области от 29.12.2004 N 78-ЗО "О многодетной семье в Тверской области и мерах по ее социальной поддержке", ознакомлен(а) _______.(подпись заявителя)

__________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________

2. ___________________________

3. ___________________________

4. ___________________________

5. ___________________________

6. ___________________________

7. ___________________________

8. ___________________________

9. ___________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" я даю согласие на обработку моих персональных данных.

____________ _______________________

(дата) (подпись заявителя)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" я даю согласие на обработку персональных данных:

______________________________

(Ф.И.О.)

______________________________

(Ф.И.О.)

______________________________

(Ф.И.О.)

____________ _______________________

(дата) (подпись)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

_______________________

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________

зарегистрированы

___________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ _____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)