Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Твери
от 19 июля 2016 г. N 1210

"Приложение N 1 к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по выдаче
разрешения на производство земляных работ
на территории города Твери

Начальнику департамента дорожного

хозяйства, транспорта и благоустройства

администрации города Твери

от ________________________________

(указываются наименование заявителя,

местонахождение заявителя, почтовый

адрес и (или) адрес электронной почты

для связи с заявителем, телефон)

Заявление
о выдаче разрешения на производство земляных работ

Прошу выдать разрешение на производство земляных работ для

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

(наименование вида работ, для производства которых необходимо проведение земляных работ в соответствии с проектной документацией, краткие проектные характеристики)

по адресу: город Тверь,

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________

(полный адрес производства земляных работ с возможным указанием привязки к объектам недвижимости, временным сооружениям и (или) объектам благоустройства)

со сроком производства работ с "____" ____________ 20___ г. по "____" ___________ 20__ г.

Прилагаемые документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

_________________ Должность

________________ Подпись

_____________________ Ф.И.О.

Согласовано:

1. Отдел благоустройства, жилищно-коммунального комплекса и экономики администрации района в городе Твери;

2. Муниципальное бюджетное учреждение "Зеленстрой" (при необходимости производства работ по вырубке (сносу) зеленых насаждений);

3. Департамент жилищно-коммунального хозяйства и жилищной политики администрации города Твери (при необходимости производства работ, связанных с переустройством (ремонтом) подземных инженерных коммуникаций).

Заявление и приложенные документы получены "____" ______________ 20____г.

_________________ Должность

________________ Подпись

_____________________ Ф.И.О.

Уведомлено:

1. Управление государственной инспекции безопасности дорожного движения Управления Министерства внутренних дел Российской Федерации по Тверской области (при необходимости производства работ на проезжей части).

_________________ Должность

________________ Подпись

_____________________ Ф.И.О.

Подготовленное разрешение на производство работ либо решение об отказе в его выдаче Вам необходимо получить "___" ____________ 20__ с ____ до ____

".