Приложение 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к постановлению Правительства
Тверской области
от 25 июля 2016 г. N 242-пп

"Приложение 2
к Порядку и условиям предоставления и распоряжения
материнским (семейным) капиталом гражданам
Российской Федерации в Тверской области

____________________________________________________________________ _____________

(наименование территориального отдела социальной защиты населения Тверской области)

Заявление
о выдаче свидетельства на материнский (семейный) капитал

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Статус _____________________________________________________________

(мать, отец)

2. Дата рождения _______________________________________________________

(число, месяц, год)

3. Место рождения ______________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

4. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

(наименование, номер и серия документа,

__________________________________________________________________

кем и когда выдан, дата выдачи)

5. Принадлежность к гражданству __________________________________________

(гражданин Российской Федерации)

6. Адрес места жительства _____________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

____________________________________________________________________ _______

7. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выдать ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

свидетельство на материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) ____________________________________ ребенка,

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

____________________________________________________________________ ____________________

(фамилия, имя, отчество,

____________________________________________________________________ _____________________

дата рождения (усыновления) ребенка)

Свидетельство на материнский (семейный) капитал ранее не выдавался, выдавался (нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" я даю согласие на обработку моих персональных данных.

____________ _______________________

(дата) (подпись заявителя)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" я даю согласие на обработку персональных данных:

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О.)

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О.)

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О.)

____________ _______________________

(дата) (подпись)

Данное согласие действует с момента подачи настоящего заявления до окончания распоряжения средствами материнского (семейного) капитала.

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

_______________________

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданина зарегистрированы ________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял __________________ __________________________________________

(дата приема заявления) (Ф.И.О., должность, подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

О принятии заявления о выдаче свидетельства на материнский (семейный) капитал и документов от гражданина ___________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

__________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял _______________________ ____________________________________

(дата приема заявления) (Ф.И.О., должность, подпись специалиста)".