Приложение 3

Приложение 3

к приказу Министерства сельского

хозяйства Тверской области

от 21 июля 2016 г. N 9-нп

"Приложение 9

к административному регламенту предоставления государственной

услуги "Предоставление грантов на создание и развитие

крестьянского (фермерского) хозяйства и единовременной

помощи на бытовое обустройство начинающим главам

крестьянских (фермерских) хозяйств"

Согласие
на обработку персональных данных члена крестьянского (фермерского) хозяйства заявителя

г. Тверь

" ______ " ____ 201 _ г.

Я, _______________________________ (Ф.И.О.)

серия _____ N _____ выдан ______

________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: ________________

настоящим даю свое согласие Министерству сельского хозяйства Тверской области (адрес: г. Тверь, пр-т Победы, д. 53) на обработку моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью комплектования пакета документов; осуществления запросов в рамках межведомственного информационного взаимодействия; предоставления документов по месту требования; участия в конкурсном отборе на предоставление государственной поддержки по программе поддержки начинающих фермеров; учета (формирования базы данных) крестьянских (фермерских) хозяйств; формирования и предоставления отчетности в Министерство сельского хозяйства Российской Федерации в случае признания участником программы поддержки начинающих фермеров.

Согласие распространяется на следующую информацию: фамилия, имя, отчество, паспортные данные, адрес постоянной регистрации, адрес фактического проживания, контактный телефон, степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены) и других родственников, указанных в соглашении о создании крестьянского (фермерского) хозяйства, идентификационный номер налогоплательщика, сведения о доходах, расходах, имуществе и обязательствах имущественного характера, сведения, находящиеся в едином государственном реестре юридических лиц в отношении главы крестьянского (фермерского) хозяйства, сведения, находящиеся в едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей в отношении крестьянского (фермерского) хозяйства и главы крестьянского (фермерского) хозяйства, сведения о получении гранта на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства; гранта на развитие семейных животноводческих ферм; единовременной помощи на бытовое обустройство начинающим фермерам; выплаты на содействие самозанятости безработных граждан, полученной до регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства, главой которого является заявитель; средств финансовой поддержки субсидии или грантов на организацию начального этапа предпринимательской деятельности, полученных до регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства, главой которого является заявитель.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством.

В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

_____________________ / __________________ (ФИО) (подпись)".