Приложение 1

Приложение 1

к приказу Министерства сельского

хозяйства Тверской области

от 21 июля 2016 г. N 9-нп

"Приложение 2

к административному регламенту предоставления государственной

услуги "Предоставление грантов на создание и развитие

крестьянского (фермерского) хозяйства и единовременной

помощи на бытовое обустройство начинающим главам

крестьянских (фермерских) хозяйств"

Заявка
на участие в конкурсном отборе участников программы поддержки начинающих фермеров

Заявитель:

______________________________________________

(полное и сокращенное (в случае если имеется) наименование крестьянского (фермерского) хозяйства, фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) главы крестьянского (фермерского) хозяйства)

Место нахождения:

______________________________________________

Зарегистрированный:

______________________________________________

(наименование регистрирующего органа)

ОГРН:_________________________

ИНН:__________________________

Расч/счет в банке:

______________________________________________

(наименование банка, БИК)

Телефон: ____

Члены крестьянского (фермерского) хозяйства (указываются Ф.И.О., ИНН):

1. _____________________________

2. _____________________________

...

Прошу включить меня в состав участников региональной целевой программы "Поддержка начинающих фермеров Тверской области на 2015-2017 годы".

Подтверждаю, что крестьянское (фермерское) хозяйство, главой которого я являюсь, - единственное место моего трудоустройства.

Подтверждаю, что в течение трех последних лет я не являлся учредителем (участником) коммерческой организации и (или) не осуществлял предпринимательскую деятельность в качестве индивидуального предпринимателя (период предпринимательской деятельности в совокупности составлял не более 6 месяцев в течение последних трех лет).

Сообщаю информацию о муниципальных образованиях на территории Российской Федерации, в которых мной осуществлялось ведение личного подсобного хозяйства (далее - ЛПХ).

Период осуществления деятельности по ведению ЛПХ (мм.гг- мм.гг)	Наименование субъекта Российской Федерации в период осуществления деятельности	Точный адрес муниципального образования (с указанием индекса, наименований муниципального района, городского округа, внутригородского района, сельского поселения, населенного пункта)	Глава личного подсобного хозяйства (Ф.И.О.), в составе которого осуществлялось ведение ЛПХ	Информация о преобразовании(- ях) муниципального образования, в котором осуществлялось ведение ЛПХ (при наличии)	Контактная информация администрации муниципального образования, в котором осуществлялось ведение ЛПХ (телефон с указанием междугородного кода, адрес электронной почты, при наличии)

__________ Подпись

М.П.".