Приложение 4. Акт обследования материально-бытовых условий проживания заявителя (семьи заявителя)

Приложение 4

к административному регламенту предоставления государственной услуги

"Предоставление материальной помощи малоимущим семьям и малоимущим

одиноко проживающим гражданам, которые имеют среднедушевой

доход ниже величины прожиточного минимума, установленного в Тверской области"

Акт
обследования материально-бытовых условий проживания заявителя (семьи заявителя)

N _________

________ (дата)

(месторасположение помещения, в т.ч. наименование населенного пункта и улицы, номер дома и квартиры)

Комиссия в составе _____________________________________

(ФИО, занимаемая должность членов комиссии)

произвела обследование материально-бытовых условий проживания заявителя (семьи заявителя)

____________________________________________________________________ ____

(ФИО заявителя, дата рождения, паспортные данные, семейное положение,

_____________________________________

(место работы, наличие детей)

____________________________________________________________________ _____

Жилое помещение ____________________________________________

(на праве собственности; по договору социального, коммерческого найма, безвозмездного пользования,

_____________________________________

по договору найма, безвозмездного пользования специализированным жилым помещением)

состоит из ___________ комнат, общая площадь помещения _________________ кв. метров.

Условия проживания: дом:

______________________________________________________,

(деревянный, каменный, крупнопанельный, ветхий, аварийный)

квартира ____________________________ (отдельная, коммунальная), комнаты

______________________________ (сырые, светлые, темные),

наличие коммунально-бытовых удобств

_________________________________ (водопровод, центральное отопление и т.д.)

_____________________________________,

общее состояние жилого помещения

____________________________________________________________________ ________

на данной площади проживают совместно с заявителем:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные отношения	Когда прописан (постоянно или временно)	Место работы, учебы

Иное имущество семьи заявителя (иное имущество одиноко проживающего гражданина), в том числе наличие личного подсобного хозяйства

_________________________________________________________________

Иной заработок:

_____________________________________________

Заключение комиссии:

____________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

____________ ____________ ____________ (должность) (подпись) (ФИО)

____________ ____________ ____________ (должность) (подпись) (ФИО)

____________ ____________ ____________ (должность) (подпись) (ФИО)

____________ ____________ ____________ (должность) (подпись) (ФИО)

____________ ____________ ____________ (должность) (подпись) (ФИО)

Подпись заявителя

_______________________ _____________________________

(подпись) (ФИО)