Приложение 4. Заявление

Приложение 4 к Административному регламенту

предоставления Комитетом по управлению имуществом

города Вышний Волочек, услуги "Предоставление информации об

отсутствии (наличии) задолженности об уплате арендных платежей"

В Комитет по управлению имуществом города Вышний Волочек От _____________________________________________________________________ (для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, сведения о государственной регистрации; для физических лиц - Ф.И.О., паспортные данные). Адрес заявителя (ей) ___________________________________ _______________________________________________________________________ (местонахождение юридического лица, место регистрации физического лица) ______________________________________________________________________ ___________________________________ Телефон (факс) заявителя (ей) _____________________________

Заявление

Прошу Вас предоставить информацию об отсутствии (наличии) задолженности об уплате арендных платежей по договору аренды от ______________________ N ______ _____________________________________________________________, расположенного по адресу:

(наименование арендованного объекта)

________________________________________, площадью _______ кв.м, для использования в целях ________________________________________________.

Иные сведения:________________________________________________________________ _____

Информацию об отсутствии (наличии) задолженности прошу (нужное отметить):

отправить по почте по адресу: ____________________________________________________

выдать лично

Приложение:_________________________________________________________ ____________

Заявитель: _____________________________ Подпись ___________________

(Ф.И.О., должность представителя

юридического лица;

Ф.И.О. физического лица)

"__"__________20__г.

М.П.