Приложение N 5. Фототаблица

Приложение N 5

к административному регламенту

"Муниципальный контроль за сохранностью

автомобильных дорог общего пользования

местного значения вне границ населенных пунктов

в границах муниципального образования

"Кимрский район Тверской области"

_______________________________________

(наименование органа местного самоуправления или уполномоченного им органа, осуществляющего муниципальный земельный контроль)

Муниципальный дорожный контроль

Фототаблица

приложение к акту проверки соблюдения правомерности использования дорог

от " ____ " ________ 20 ___ г. N __

____________________________________________________________________ _

(Ф.И.О. должностного лица, наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина)

____________________________________________________________________ _

(адрес дороги)

_______________

___________

(подпись)

(Ф.И.О.)