Приложение 4. Акт приема-сдачи услуг

Приложение N 4

к приказу Министерства социальной

защиты населения Тверской области

16 сентября 2016 г. N 148

Акт
приема-сдачи услуг

_______________________

" __ " ________ 20 __ г.

(место составления акта)

Мы нижеподписавшиеся,

Исполнитель ___________________________ (наименование Учреждения)

_______________________________________________________

(действующего на основании устава, положения, доверенности),

одной стороны,

и

______________________________________________________

(далее Доверитель),

______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

с другой стороны, составили настоящий акт в том, что исполнитель выполнил, а гражданин принял работу (услуги):

N	Наименование платной социальной услуги	Ед. изм.	Количество	Цена	Сумма
Итого Всего (в том числе НДС)

Всего оказано платных социальных услуг на сумму:

____ рублей ___ коп, в т.ч. НДС ____ рублей ___ копеек.

Работа (услуги), проделанная Исполнителем по выполнению Договора N __ от " __ " ________ 20 __ г., выполнена в полном объеме и надлежащим образом.

Претензий со стороны Доверителя к исполнителю не имеется.

Доверитель

Исполнитель

_______________

_______________

(Ф.И.О. гражданина)

(наименование утруждения)

проживающий по адресу:

Адрес:

_______________

_______________

Документ, удостоверяющий личность

Банковские реквизиты

_______________

_______________

(название и реквизиты документа)

_______________

_______________

(подпись)

(подпись)