Приложение 3. Протокол об административном правонарушении

Приложение 3

к постановлению

Администрации города Ржева

от 11 декабря 2015 г. N 1303

Протокол
об административном правонарушении

" ___ " ____________ 20___ г.

г. Ржев

_______________________________________________________________

составил настоящий протокол о том, что (физическое, юридическое лицо)

Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении

1. Ф.И.О. физического лица, законного представителя физического (юридического) лица или индивидуального предпринимателя (организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица)

____________________________________________________________________ ____

2. Дата и место рождения физического лица, законного представителя физического (юридического) лица или индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________ __________

3. Место жительства и телефон физического лица, законного представителя физического (юридического) лица или индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________ __________

4. Место работы (учебы) и должность физического лица, законного представителя физического (юридического) лица или индивидуального предпринимателя (юридический адрес юридического лица)

_______________________________________

телефон:______________________________________________________

5. Размер дохода (пенсии, стипендии) _______________________________________________

Семейное положение _______________ На иждивении (количество детей) ____________________

6. Подвергался (ась, ось) ли ранее административным взысканиям, имеет ли судимость

____________________________________________________________________ __________

указывается, каким органом, когда наложено взыскание, наказание, статья кодекса или иного нормативного акта

____________________________________________________________________ __________

вид и размер взыскания, наказания

____________________________________________________________________ __________

7. Документ, удостоверяющий личность _____________ серия __________ N _____________

выдан " ____ " ___________ года

___________________________________________________________

Свидетели (понятые), потерпевшие:

1) _________________________________________________________________________ _____

Ф.И.О. и адрес постоянного места жительства

____________________________________________________________________ __________

2) _________________________________________________________________________ ___

Ф.И.О. и адрес постоянного места жительства

____________________________________________________________________ __________

Физическому лицу, законному представителю (защитнику) физического (юридического) лица или индивидуальному предпринимателю разъяснены права и обязанности, предусмотренные КоАП РФ (Вправе знакомиться о всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, а также иными процессуальными правами в соответствии с настоящим Кодексом (ст. 25.1 КоАП РФ).

_____________________________ подпись

Событие административного правонарушения:

____________________________________________________________________ __________

место, время и существо административного правонарушения

____________________________________________________________________ _____________

В результате чего допущено нарушение ст. ____________ Закона Тверской области от 14.07.03 N 46-ЗО "Об административных правонарушениях".

Объяснения физического лица, законного представителя физического (юридического) лица или индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ _________

Подпись _______________________

К протоколу прилагается _____________

перечень прилагаемых к протоколу документов

____________________________________________________________

Копию протокола об административном правонарушении получил (а)

__________________________

подпись

____________________________ _______________________________

подпись физического лица подпись законного представителя

_____________________________ _______________________________

подписи свидетелей подписи иных участников производства по делу

_____________________________ _______________________________

подписи потерпевших подпись лица, составившего протокол