Приложение 3. Заявление о предоставлении сведений о наличии (или отсутствии) объектов культурного наследия, расположенных в пределах земельного участка

Приложение 3
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление информации
об объектах культурного наследия"

Начальнику Главного управления по государственной

охране объектов культурного наследия Тверской области

от ________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства

заявителя - физического лица, наименование,

юридический адрес заявителя - юридического лица)

Адрес для направления корреспонденции

_____________________________________

Контактный телефон: __________________

Заявление

Прошу предоставить сведения о наличии (или отсутствии) объектов культурного наследия, расположенных в пределах земельного участка с кадастровым номером:

_____________________________________________________________

(кадастровый номер участка в соответствии с выпиской из государственного кадастра недвижимости)

по адресу:

____________________________________________________________

(полный адрес места нахождения объекта недвижимости, в том числе: район, город, село, поселок, улица, номер дома)

Приложение:

1. __________________________

2. __________________________

Информацию прошу выдать

____________________________________________________________________

(указать способ получения результата предоставления государственной услуги)

выдать на руки
направить по почте
направить в электронном виде

Заявитель (представитель заявителя): __________________________

__________________________

(подпись)

__________________________

(ФИО)

__________________________

(дата)