Приложение 4

Приложение 4

к приказу Министерства природных ресурсов

и экологии Тверской области

от 5 августа 2016 г. N 12-нп

"Приложение 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Выдача лицензий на пользование

участками недр местного значения"

Заявление
о предоставлении права пользования участком недр местного значения

1. Заявитель ______________________________________________________________

2. Реквизиты государственной регистрации __________________________________

3. Почтовый адрес _________________________________________________________

телефон ______________ факс _______________ e-mail ________________________

4. Руководитель (Ф.И.О. полностью), должность _____________________________

5. Место расположения участка недр местного значения и цели его

использования _____________________________________________________________

6. Основания предоставления в пользование участка недр местного значения __

____________________________________________________________________ _______

7. Предпринимательская цель заявителя, перечень намечаемых работ, масштабы

и сроки их осуществления __