Приложение 9. Заявка на лекарственные препараты, медицинские изделия и специализированные продукты лечебного питания для льготного обеспечения отдельных категорий граждан на 2016 год (в соответствии с законом Тверской области от 31.03.2008 N 23-ЗО "О бесплатном обеспечении лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения отдельных категорий граждан в Тверской области"

Приложение 9

к приказу Министерства здравоохранения

Тверской области

от 14 августа 2015 г. N 548

Утверждаю:

Согласовано:

Руководитель медицинской организации

Руководитель аптечной организации

" ____ " _______ 2015 г.

" ____ " _______ 2015 г.

Заявка
на лекарственные препараты, медицинские изделия и специализированные продукты лечебного питания для льготного обеспечения отдельных категорий граждан на 2016 год (в соответствии с законом Тверской области от 31.03.2008 N 23-ЗО "О бесплатном обеспечении лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения отдельных категорий граждан в Тверской области"

по _____________________________

наименование медицинской организации

						Сумма
N п/п	МНИ	торговое наименование	нозология	группа заболеваний	потребность на год			цена	сумма