Приложение 4. Информация об объекте ремонта автомобильной дороги общего пользования местного значения и расчет стоимости

Приложение 4
к составу конкурсной документации
для участия в конкурсном отборе объектов
муниципальных образований Тверской области на
предоставление из областного бюджета Тверской
области бюджетам муниципальных образований
Тверской области субсидий на капитальный ремонт и
ремонт автомобильных дорог общего пользования
местного значения

Форма 1

Информация
об объекте ремонта автомобильной дороги общего пользования
местного значения, планируемого к реализации

Раздел 1. Сведения об объекте

Наименование объекта
Источники финансирования	Средства областного бюджета Тверской области - ______________ рублей. Средства местного бюджета - __________________ рублей

Раздел 2. Сведения о проектной документации

Стоимость объекта по утвержденной проектной документации в ценах квартала 20___ года, рублей
Дата и номер документа об утверждении проектной документации, кем утверждена
Проектная организация, дата и номер договора на разработку проектной документации
Дата и номер согласования сводного сметного расчета
Источники финансирования разработки проектной документации

Раздел З. Сведения о натуральных показателях объекта

Ввод мощностей (км/пог. м*)	По проектной документации	Подлежит выполнению в соответствующем финансовом году

* - применяется только для определения натурального показателя по искусственным сооружениям.

Руководитель исполнительно-распорядительного

органа местного самоуправления

муниципального образования

Тверской области              ____________  ________________________

                                (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель, телефон

Форма 2

Информация
об объекте ремонта автомобильной дороги
общего пользования местного значения, на этапе реализации

Раздел 1. Сведения об объекте

Наименование объекта
Источники финансирования	Средства областного бюджета Тверской области - ______________ рублей. Средства местного бюджета - __________________ рублей

Раздел 2. Сведения о проектной документации

Стоимость объекта по утвержденной проектной документации в ценах квартала 20___ года, рублей
Дата и номер документа об утверждении проектной документации, кем утверждена
Проектная организация, дата и номер договора на разработку проектной документации
Дата и номер согласования сводного сметного расчета
Источники финансирования разработки проектной документации

Раздел 3. Сведения об участниках

Подрядная организация в предыдущих финансовых годах, дата и номер контракта
Источники финансирования строительно-монтажных работ

Раздел 4. Сведения о натуральных показателях объекта

Ввод мощностей (км/пог. м*)	По проектной документации	Выполнено на 01.01._ текущего финансового года		Подлежит выполнению в соответствующем финансовом году
		всего	в том числе в предыдущем финансовом году

* - применяется только для определения  натурального  показателя  по

искусственным сооружениям.

Руководитель исполнительно-распорядительного

органа местного самоуправления

муниципального образования

Тверской области              ____________  ________________________

                                (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель, телефон

Форма 3

Информация
об объекте капитального ремонта автомобильной дороги
общего пользования местного значения, планируемого к реализации

Раздел 1. Сведения об объекте

Наименование объекта
Вид работ
Срок реализации по проекту
Источники финансирования	Средства областного бюджета Тверской области - ______________ рублей. Средства местного бюджета - __________________ рублей

Раздел 2. Сведения о проектной документации

Стоимость объекта по утвержденной проектной документации в ценах квартала 20___ года, рублей
Дата и номер документа об утверждении проектной документации, кем утверждена
Проектная организация, дата и номер договора на разработку проектной документации
Дата и номер согласования сводного сметного расчета
Источники финансирования разработки проектной документации

Раздел 3. Сведения о натуральных показателях объекта

Ввод мощностей (км/пог. м*)	По проектной документации	Подлежит выполнению в соответствующем финансовом году

* - применяется только для определения натурального показателя по искусственным сооружениям.

Руководитель исполнительно-распорядительного

органа местного самоуправления

муниципального образования

Тверской области              ____________  ________________________

                                (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель, телефон

Форма 4

Информация
об объекте капитального ремонта автомобильной дороги
общего пользования местного значения, на этапе реализации

Раздел 1. Сведения об объекте

Наименование объекта
Вид работ
Срок реализации по проекту
Источники финансирования	Средства областного бюджета Тверской области - ______________ рублей. Средства местного бюджета - __________________ рублей

Раздел 2. Сведения о проектной документации

Стоимость объекта по утвержденной проектной документации в ценах квартала 20___ года, рублей
Дата и номер документа об утверждении проектной документации, кем утверждена
Проектная организация, дата и номер договора на разработку проектной документации
Дата и номер согласования сводного сметного расчета
Источники финансирования разработки проектной документации

Раздел 3. Сведения об участниках

Подрядная организация в предыдущих финансовых годах, дата и номер контракта
Источники финансирования строительно-монтажных работ

Раздел 4. Сведения о натуральных показателях объекта

Ввод мощностей (км/пог. м*)	По проектной документации	Выполнено на 01.01._ текущего финансового года		Подлежит выполнению в соответствующем финансовом году
		всего	в том числе в предыдущем финансовом году

* - применяется только для определения  натурального  показателя  по

искусственным сооружениям.

Руководитель исполнительно-распорядительного

органа местного самоуправления

муниципального образования

Тверской области              ____________  ________________________

                                (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель, телефон

Форма 5

Расчет
стоимости объекта капитального ремонта и ремонта
автомобильных дорог общего пользования местного значения

Заказчик:

Наименование объекта:

Наименование затрат	Стоимость по проектной документации, рублей	Выполнено на 01.01._ текущего финансового года, рублей	Стоимость остатка работ в ценах текущего финансового года, рублей	Стоимость в ценах соответствующих лет, рублей
1	2	3	4	5
Стоимость всего, в том числе:
затраты подрядчика
затраты заказчика, в том числе
компенсационные выплаты
технический надзор
проектная документация
экспертиза
авторский надзор
непредвиденные расходы
иные

Руководитель исполнительно-распорядительного

органа местного самоуправления

муниципального образования

Тверской области              ____________  ________________________

                                (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель, телефон