Приложение 3. Заявление несовершеннолетнего гражданина о назначении ему попечителя

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 1 марта 2018 г. - Приказ Министерства социальной защиты населения Тверской области от 28 февраля 2018 г. N 42-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение опекунов (попечителей) в отношении
несовершеннолетних граждан по заявлению
родителей, а также по заявлению
несовершеннолетних граждан"

(с изменениями от 28 февраля 2018 г.)

В государственное казенное учреждение

Тверской области "Центр социальной

поддержки населения"

_______________ района

Тверской области

от ______________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Заявление
несовершеннолетнего гражданина о назначении ему попечителя

Я, ____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего гражданина)

Гражданство ____________________________________

Число, месяц, год рождения ____________________________________

Документ, удостоверяющий личность

____________________________________

(когда и кем выдан)

Место жительства ____________________________________

Прошу назначить мне попечителя

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина число, месяц, год рождения)

По причине

____________________________________

(указать причину)

________________ (подпись, дата)