Приложение 1

Приложение 1
к приказу Министерства социальной
защиты населения Тверской области
от 28 декабря 2016 г. N 239-нп

"Приложение 3
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Выплата социального пособия на погребение
за счет средств областного бюджета Тверской области, а также
предоставление субсидии из областного бюджета Тверской области
специализированным службам по вопросам похоронного дела на
возмещение стоимости услуг, предоставляемых согласно
гарантированному перечню услуг по погребению"

(примерная форма)

Заявление
о выплате социального пособия на погребение

В территориальный отдел социальной защиты населения ______________ (города, района) Тверской области

От

___________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью)

Документ удостоверяющий личность заявителя (паспорт) _______ N ____________

выдан

___________________________________________________

(дата выдачи) (кем)

Адрес места жительства (пребывания)

___________________________________________________

Прошу назначить мне

___________________________________________________

(полностью наименование пособия, за назначением и выплатой которого обращается лицо, имеющее право на получение государственного пособия)

Прошу возместить стоимость услуг по погребению

___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего)

Свидетельство о смерти N (справка о смерти N) _________________

Денежные средства прошу перечислить

___________________________________________________

(наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие)

на лицевой счет N _____________

________________ (подпись заявителя, расшифровка подписи)

" __ " ________ 20 __ года

В случае подачи документов лицом, уполномоченным представлять интересы заявителя, в заявлении дополнительно указываются

___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя полностью)

Документ удостоверяющий личность заявителя (паспорт) ________ N ________

выдан

___________________________________________________

(дата выдачи) (кем)

Адрес места жительства (пребывания)

___________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия представителя и дата его выдачи)

________________ (подпись представителя заявителя, расшифровка подписи)

" __ " ________ 20 __ года

Заявление принято:

" __ " ___________ 20 __ года

______________________________________

(подпись специалиста ТОСЗН (сотрудника ГАУ "МФЦ"), должность, расшифровка подписи)

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

______________________________

(подпись заявителя, расшифровка подписи)

" __ " ___________ 20 __ года"