Приложение 2

Приложение 2
к приказу Министерства социальной
защиты населения Тверской области
от 28 декабря 2016 г. N 239-нп

"Приложение 4
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Выплата социального пособия на погребение
за счет средств областного бюджета Тверской области, а также
предоставление субсидии из областного бюджета Тверской области
специализированным службам по вопросам похоронного дела на
возмещение стоимости услуг, предоставляемых согласно
гарантированному перечню услуг по погребению"

(примерная форма)

Заявка
о выплате социального пособия на погребение

В территориальный отдел социальной защиты населения _________ (города, района) Тверской области

От

________________________________________________________________

(наименование специализированной службы по вопросам похоронного дела)

В лице

___________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество при наличии)

Действующего на основании

___________________________________________________

(устав, положение, доверенность (реквизиты))

Юридический адрес, фактический адрес:

___________________________________________________

Прошу возместить стоимость услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению

___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего, N свидетельства о смерти (N справки о смерти))

Денежные средства прошу перечислить в

___________________________________________________

(наименование организации, в которую должно быть перечислено возмещение стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________ ,

код причины поставки на учет (КПП) _____________________ ,

на расчетный счет N _________________ в

____________________________

(название банка)

корреспондентский счет ___________ , БИК ______ , телефон ________________

________________ (подпись представителя специализированной службы, расшифровка подписи)

" __ " ________ 20 __ года

Заявка принята: " ____ " ___________ 20 __ года

___________________________________________________

(подпись специалиста ТОСЗН (сотрудника ГАУ "МФЦ"), должность, расшифровка подписи) "